A Coparticipação é um dos principais termos que surgem quando pesquisamos sobre planos de saúde corporativos. Para saber se essa é uma alternativa vantajosa, é essencial saber seu significado.
Em poucas palavras, ela acontece quando empresa e colaborador dividem a conta dos procedimentos médicos cobertos pelo plano. Esse modelo pode ser extremamente atrativo para todas as partes, especialmente para a equipe de RH que precisa definir a melhor alternativa.
Mas, assim como acontece com vários pormenores da busca pelo melhor plano de saúde, existem detalhes para se entender antes de tomar qualquer decisão. Quer saber tudo sobre a temática? Segue lendo o texto.
Neste conteúdo você encontrará:
- O que é coparticipação em plano de saúde?
- Como funciona a coparticipação?
- Regras para coparticipação segundo ANS
- Planos com e sem coparticipação: qual a diferença?
- Quais as vantagens do plano de saúde com coparticipação?
- Como funciona a cobrança do plano com coparticipação?
- Diferença entre coparticipação e contribuição
- Diferença entre franquia e coparticipação
- Como saber se o plano de saúde com coparticipação vale a pena financeiramente?
- Quem determina se o plano será com coparticipação ou pago inteiro pela empresa?
O que é coparticipação em plano de saúde?
A coparticipação no plano de saúde é o valor pago pelo beneficiário quando este utiliza um serviço coberto pelo plano. Nesse contexto, o empregador arca com a mensalidade do plano e cada colaborador é responsável por pagar o valor adicional relativo ao uso do benefício em exames, consultas e afins.
Podemos definir a coparticipação como: um valor pago pelo beneficiário quando ele utiliza um serviço coberto pelo plano de saúde.
Nela, a empresa arca com a mensalidade e os colaboradores devem pagar uma taxa quando utilizarem determinados procedimentos de saúde. Esta taxa geralmente gira entre 10% a 30% do valor que a empresa paga e depende de cada operadora. A cobrança pode ser feita em consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e tratamentos.
Ou seja: a conta do plano de saúde é rachada entre a empresa e o beneficiário. Entretanto, existem algumas regrinhas e nós vamos entender melhor ao longo do conteúdo, ok?
Como funciona a coparticipação?
Vamos analisar um exemplo: Joana, beneficiária de um plano de saúde corporativo com coparticipação, precisa fazer um exame de rotina. O exame custa R$ 100 mas a coparticipação é de 20%. Sendo assim, Joana precisa realizar o pagamento de R$ 20, ou ainda, uma taxa fixa pré-definida.
Depois que ela fizer o procedimento, esses R$ 20 serão descontados da sua folha de pagamento, dentro do prazo estabelecido em contrato (em geral, o desconto acontece entre 60 e 90 dias depois do evento).
Atualmente, a coparticipação faz parte da grande maioria dos planos utilizados no Brasil e pode ser aplicada em qualquer procedimento ou evento em saúde coberta. Além disso, é indicada para pessoas que utilizam menos o plano de saúde, como os mais jovens, por exemplo.
Regras para coparticipação segundo ANS
Em 2018, a partir da Resolução Normativa nº 433, a ANS - Agência Nacional de Saúde proibiu a cobrança de coparticipação em mais de 250 procedimentos, definiu limite de 40% para a cobrança, entre outras alterações.
Entretanto, antes mesmo de entrar em vigor, as mudanças foram revogadas pela Resolução Normativa nº 434 ANS. Sendo assim, as regras válidas atualmente são as que constam na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n° 08, de 3 de novembro de 1998.
Confira um resumo dos principais pontos:
- A operadora é obrigada a informar claramente as taxas e regras de utilização da coparticipação;
- O beneficiário não pode pagar 100% do valor do procedimento de saúde;
- A operadora é livre para definir a taxa de coparticipação de cada procedimento, mas a ANS recomenda o percentual máximo de 30%;
- Esse custo não pode ultrapassar o valor pago pela mensalidade ou o equivalente a 12 mensalidades;
- A coparticipação pode ser cobrada em qualquer procedimento e não deve ter valores diferentes para doenças diferentes;
- Os percentuais de coparticipação precisam ser delimitados, junto do início da cobertura e períodos de carência para cada procedimento;
- No site da empresa é preciso destacar informações como tipo de acomodação contratada, área de atendimento e lista de profissionais credenciados. Outros itens como o número de registro da operadora na ANS, os dados para atendimento e os contatos da Agência também devem constar.
Planos com e sem coparticipação: qual a diferença?
Um plano de saúde pode ser contratado com ou sem coparticipação — as duas formas são aprovadas pela ANS. Mesmo assim, para optar, é preciso entender exatamente o que diferencia as duas.
Como vimos, no plano com coparticipação o beneficiário paga uma taxa (além da mensalidade arcada pela empresa) para poder utilizar os serviços de saúde. Há uma divisão clara nos gastos: uma parcela para a instituição e outra para o colaborador.
No plano de saúde sem coparticipação a coisa muda de figura. Apenas a mensalidade precisa ser paga para que o cliente possa utilizar todos os serviços cobertos pelo plano.
Na prática, uma das principais diferenças é que o valor da mensalidade no plano de saúde com coparticipação costuma ser mais atrativo para a empresa contratante em relação ao custo da mensalidade do plano sem coparticipação.
Quais as vantagens do plano de saúde com coparticipação?
Considerando as diferenças para o modelo sem coparticipação, fica bem mais fácil entender como a alternativa pode ser uma boa escolha. De forma geral, consideramos ela mais acessível e barata, mas tudo depende do modelo do empreendimento.
Por conta disso, os planos com coparticipação acabam sendo indicados para pequenas e médias empresas, que tenham poucos funcionários, sempre levando em consideração o perfil dos usuários e o índice de sinistralidade.
Mas quais os benefícios desse plano de saúde? Separamos os principais pontos abaixo:
Menor custo
No fim das contas, um valor menor sempre é um fator a se considerar e essa é uma característica da coparticipação. Nela, o valor da mensalidade paga pela empresa é menor e isso influencia no balanço final.
Claro que varia conforme operadora e plano escolhido, mas no geral é possível perceber um custo menor e mais acessível até mesmo para os colaboradores, que irão dividir a conta. Assim como, é possível realizar até 4 consultas com médico generalista sem pagar a coparticipação.
Além disso, como os valores dos procedimentos são definidos em contrato, não há surpresa do usuário na hora de pagar a conta.
Autocuidado
Uma das maiores vantagens do plano com coparticipação é a possibilidade de usar o plano de saúde com consciência, ou seja, utilizar o serviço apenas quando realmente for necessário. Isso cria um sentimento de autocuidado e influencia na produtividade de toda a equipe.
Todo esse cenário implica também em novos hábitos no setor de RH, que vai precisar criar programas de saúde e bem-estar para os colaboradores. Outro ponto importante: o plano de saúde coparticipativo pode ser mais vantajoso para equipes sem histórico de doenças preexistentes, com baixa frequência de check up médico.
Facilidade
Muitas vezes o plano de saúde é inviável para pequenas e médias empresas devido ao seu alto custo. Dito isso, imagine uma opção onde o gasto com o benefício é dividido com os colaboradores? Dessa forma, adquirir o plano torna-se viável sem prejudicar o orçamento.
Uma cotação bem feita já ajuda a definir a melhor opção, mas conhecer esse plano facilita o caminho.
Existe facilidade também para o usuário que, ao invés de pagar na hora uma consulta particular, pode arcar com essa despesa meses depois do atendimento, descontado diretamente na folha salarial.
Controle dos serviços
Como ocorre apenas a cobrança dos serviços utilizados, sejam consultas ou atendimentos laboratoriais, a empresa consegue saber exatamente os gastos mais comuns, e isso ajuda numa análise precisa do uso dos serviços.
Quer um modelo adequado para o perfil da empresa? Talvez a coparticipação seja a ideal.
Como funciona a cobrança do plano com coparticipação?
A operadora do plano de saúde define a taxa a ser paga pelo beneficiário de acordo com cada procedimento realizado e, além do recomendado pela ANS, ele jamais pode pagar o valor total do procedimento.
Além disso, não existe uma definição de limite mensal ou anual para as coparticipações, apesar de algumas operadoras/seguradoras definirem um limite mensal para desconto; ao qual o valor excedente é jogado para desconto no mês subsequente. E o prazo para cobrança de coparticipação em plano de saúde costuma ser descontado na folha de pagamento em até 90 dias após o procedimento.
No caso de internações, o valor de coparticipação deve ser único e monetário. Isso significa que a operadora não pode realizar a cobrança considerando cada procedimento adotado durante a internação do beneficiário, como consultas, exames, terapias.
É bom lembrar: o percentual de pagamento, assim como outros itens precisam estar explícitos no contrato vigente.
Coparticipação e dependentes
Na coparticipação é possível incluir os dependentes, assim como ocorre em pacotes mais tradicionais. Da mesma forma, como o pagamento é descontado na folha salarial do próprio funcionário, funciona da mesma maneira com o dependente.
Vamos voltar ao exemplo da Joana. Sua filha, Mariana precisou de uma consulta com um oftalmologista no valor de R$ 200 e realizou um exame para verificar os níveis de astigmatismo e miopia no valor de R$ 100. Após realizar os procedimentos, o custo da porcentagem referente à coparticipação da consulta e do exame, ou seja, R$ 60 (20% de R$ 300), cai direto para a folha salarial. Se os procedimentos fossem feitos pela própria Joana, o trâmite seria o mesmo.
Em outras situações, como planos familiares contratados a partir de um CNPJ, quem deve arcar com o pagamento é o titular. Em planos individuais para pessoas físicas, a cobrança ocorre mensalmente e pode ser paga por boleto ou cartão de crédito.
Diferença entre coparticipação e contribuição
É importante não confundir coparticipação e contribuição. Apesar de serem termos parecidos, eles possuem significados completamente diferentes.
Quando um funcionário é demitido sem justa causa ou se aposenta, ele pode ter direito a continuar usufruindo do plano de saúde por um período pré-determinado e realizar o pagamento da mensalidade por conta própria.
Mas isso só é permitido legalmente se o colaborador realizou uma contribuição para o pagamento do plano corporativo durante o vínculo empregatício. Segundo a Resolução da ANS nº 279, contribuição é qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou integralmente o plano oferecido pelo empregador.
Entretanto, o texto também apresenta algumas exceções. Não são consideradas contribuições para direito à manutenção do plano de saúde coletivo:
- a coparticipação;
- a franquia paga única e exclusivamente em procedimentos de assistência médica ou odontológica;
- os valores relacionados aos dependentes e agregados.
Entendeu a diferença entre coparticipação e contribuição? A primeira ocorre quando um funcionário paga parte de um procedimento médico coberto pelo plano, enquanto a segunda se caracteriza como o valor pago pelo empregado para custear parte ou integralmente a mensalidade do plano de saúde, sem incluir a coparticipação.
Diferença entre franquia e coparticipação
A franquia de um plano de saúde é quando se estabelece um valor máximo de responsabilidade de cobertura pela operadora. Esse valor serve tanto para reembolso quanto para pagamento do atendimento em rede credenciada.
Quem escolhe um plano de saúde com franquia, além da mensalidade, paga o valor integral dos procedimentos até o valor estabelecido pela operadora. Esse tipo de plano é mais comum fora do Brasil.
Então, no caso da operadora definir em contrato uma franquia de R$ 1 mil, por exemplo, todos os procedimentos que o usuário realizar ele vai pagar até chegar na marca de R$ 1 mil e, a partir daí, é a operadora quem será responsável pelo pagamento.
Como saber se o plano de saúde com coparticipação vale a pena financeiramente?
O plano com coparticipação pode ser muito vantajoso financeiramente. Estima-se que a mensalidade possa ser cerca de 40% mais barata que os planos convencionais.
Mas, pensando no investimento a longo prazo e na satisfação dos colaboradores (que afeta diretamente a produtividade), a empresa e os beneficiários precisam colocar no papel para entender se o plano de saúde com coparticipação é a melhor alternativa.
Primeiro, pegue o valor das duas opções de plano de saúde:
Vamos supor que o plano tradicional, sem coparticipação, custe R$ 300 por mês, enquanto o plano de saúde com coparticipação custa R$ 180 por mês. Isso representa uma economia de R$ 120 mensalmente e R$ 1.440 por ano ao colaborador.
Agora, vamos entender qual é a taxa comum de consultas e exames para o plano de saúde com coparticipação: se a cada consulta o beneficiário gastar R$ 40, significa que, para valer a pena financeiramente, ele terá que fazer pelo menos 36 consultas por ano.
Combina com o seu perfil ou o perfil dos colaboradores da sua empresa? Então vale a pena!
Quem determina se o plano será com coparticipação ou pago inteiro pela empresa?
No plano de saúde empresarial, a empresa define o tipo de convênio junto com o corretor de seguros e a operadora de saúde. É importante definir se combina com o perfil da organização e a adesão não é obrigatória, por parte dos funcionários.
A Pipo Saúde é muito mais do que uma corretora de saúde e a nossa equipe está pronta para ajudar você no que for preciso!
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