Formulário preenchido pelo beneficiário de saúde no ato da contratação de um plano. Geralmente ele tem essa carinha aqui:
Nele você relata relata doenças ou lesões preexistentes, tais como: miopia, câncer, diabetes, problemas cardíacos, etc. É fundamental que ele seja preenchido da maneira correta pois com base nele serão determinadas as CPTs.