Quando se trata de exames ou cirurgias, alguns são mais simples e, consequentemente, mais baratos e existem os chamados procedimentos de alta complexidade, que costumam ter um custo bem maior.
Essa alta complexidade não se refere somente ao fato desses procedimentos serem mais difíceis, mas também porque podem requerer profissionais especializados, bem como o uso de tecnologias avançadas.
Orientar o colaborador em relação aos procedimentos de alta complexidade pelo plano de saúde pode fazer a diferença em índices, como a sinistralidade, por exemplo. Por conta disso, é fundamental que o RH esteja a par dos processos para realizá-los.
Se você quer entender um pouco mais sobre esse assunto, acompanhe.
Neste artigo você vai ver:
- O que são exames de alta complexidade, segundo a ANS?
- Quais são os procedimentos de alta complexidade mais comuns?
- Como auxiliar meu colaborador a fazer os procedimentos de alta complexidade pelo plano de saúde?
- Como os procedimentos de alta complexidade afetam o plano de saúde?
O que são exames de alta complexidade, segundo a ANS?
Existe na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar um ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde. Ele serve para padronizar os atendimentos e definir as coberturas obrigatórias dos planos de saúde.
Dentro desse ROL, alguns itens são classificados como PAC - Procedimentos de Alta Complexidade. Estes fazem parte de um conjunto de exames que precisam de um diagnóstico mais assertivo e, por conta disso, utilizam tecnologia de ponta e de alto custo. Esses exames podem detectar diversas doenças, além de ajudarem em casos clínicos e na preparação de cirurgias.
Cada procedimento, seja um PAC ou não, segue uma DUT - Diretriz de Utilização, que orienta e regulamenta seu uso, definindo se o plano cobre ou não. Assim, cada DUT possui suas regras e definições das coberturas, além de suas exceções para cada exame.
É bom frisar que os procedimentos de alta complexidade nem sempre têm relação com doenças graves. Como exemplo temos o implante de prótese auditiva, eletroencefalograma digital ou até mesmo exames como ressonância e tomografia.
Quais são os procedimentos de alta complexidade mais comuns?
Os procedimentos mais comuns e, segundo a ANS, realizados com maior frequência são:
- Cateterismo Cardíaco: procedimento que desobstrui os vasos sanguíneos, evitando infartos;
- Hemodiálise: tratamento que filtra o sangue para pacientes que possuem insuficiência renal;
- Quimioterapia: tratamento para o câncer através de medicamentos intravenosos;
- Ressonância Magnética: exame de imagem que mostra órgãos internos seccionados transversalmente através de magnetismo e radiofrequência e que serve para detectar doenças neurológicas, ortopédicas, cardíacas, entre outras;
- Tomografia computadorizada: exame de imagem que detalha partes internas como ossos, órgãos e tecidos, normalmente utilizada para diagnóstico de câncer, lesões ortopédicas, derrames, entre outros.
Como auxiliar meu colaborador a fazer os procedimentos de alta complexidade pelo plano de saúde?
Primeiramente, é importante orientar o colaborador que qualquer um dos exames de alta complexidade precisa sempre de um pedido médico.
Pode ser que precise também de um laudo médico, atestando sua necessidade para que o plano de saúde realize. Solicita-se este quando é preciso comprovar a necessidade de um exame que proporciona uma maior investigação para ter um diagnóstico preciso.
Além da questão burocrática, o RH também precisa orientar seus colaboradores, com o auxílio da gestora dos benefícios de saúde, através das seguintes maneiras:
- Comunicação clara: deixar sempre claras as informações sobre os procedimentos cobertos pelo plano, os requisitos para sua realização e autorização, a rede de prestadores e quais serão os custos associados a eles;
- Orientação: elaborar materiais educativos que expliquem esses procedimentos e onde os colaboradores podem buscar ajuda, caso necessário, oferecendo também canais de comunicação;
- Segunda opinião médica: incentivar os colaboradores a conhecerem todas as opções disponíveis antes de tomar qualquer decisão em relação à realização de procedimentos;
- Medicina preventiva: atuar junto à gestora orientando os colaboradores sobre a importância da prevenção e dos cuidados de saúde para evitar a necessidade de procedimentos no futuro.
Como funciona o prazo de atendimento do plano e o que acontece se ele não for respeitado?
A ANS define que os procedimentos de alta complexidade precisam de atendimento em, no máximo, 21 dias úteis, desde que o usuário não esteja cumprindo carência. Se esse for o caso, é preciso esperar até 180 dias. PACs de urgência e emergência precisam de atendimento 24 horas.
Pacientes com doenças ou lesões preexistentes têm uma carência maior, de 2 anos, segundo a ANS. No entanto, esses são os prazos máximos e os planos de saúde podem reduzi-los, se desejarem.
Caso o prazo não seja respeitado, o beneficiário deve fazer uma denúncia à ANS. Para isso, precisa do número do protocolo junto à operadora e a data de solicitação. O plano de saúde terá os prazos acima citados para atender a demanda e, se não possuir o procedimento na rede conveniada, terá que custear o atendimento fora da rede.
Se não houver atendimento dentro do município, o plano precisa providenciar o transporte ou reembolsar o beneficiário deste gasto extra.
Nenhum procedimento que esteja no ROL poderá ser negado pela operadora. Se houver negativa, além da denúncia, o beneficiário pode recorrer à justiça.
Como os procedimentos de alta complexidade afetam o plano de saúde?
A utilização dos PACs pode afetar tanto os beneficiários quanto as operadoras do plano de saúde. Confira:
- Custos: os procedimentos de alta complexidade podem custar muito mais caro do que os de média ou baixa. Afinal, eles envolvem alta tecnologia, profissionais especializados e equipamentos especiais. Todos esses custos acabam sendo repassados aos usuários através dos reajustes dos planos;
- Rede especializada: para atender às demandas dos exames de alta complexidade, as operadoras precisam manter uma rede credenciada especializada de médicos, hospitais e instalações de saúde, limitando as opções dos beneficiários. No entanto, a falta dessa estrutura também pode gerar altos custos com a utilização da rede não credenciada para os planos;
- Problemas com autorizações: além dos custos, o fato de alguns PACs envolverem riscos e complicações pode levar as operadoras a alterarem suas coberturas ou exigirem algum tipo de autorização prévia, o que dificulta o acesso ao procedimento;
- Sinistralidade: a utilização dos procedimentos pelos beneficiários pode elevar a sinistralidade já que, por conta dos aumentos dos gastos médicos, a proporção de receitas reduz. Isso impacta diretamente no valor do prêmio (mensalidade do plano).
Conclusão
Saber quais são os procedimentos de alta complexidade e como orientar os colaboradores na sua realização pode fazer a diferença no valor do plano de saúde da sua empresa.
Afinal, os PACs têm impacto direto nos custos, nas coberturas e também nas operações das operadoras, o que pode influenciar diretamente a experiência dos beneficiários. Sendo assim, é fundamental ter uma gestão eficaz desses exames para que haja um equilíbrio entre um serviço de qualidade e o controle de custos.
Uma boa gestora dos benefícios de saúde tem um papel fundamental nessa questão, contribuindo para este controle. Além disso, ajuda a agilizar junto ao RH os processos de solicitação dos procedimentos de alta complexidade.
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