Sinistralidade nos planos de saúde: tudo o que sua empresa precisa saber

7/5/2021

Por

Carolina Lais

Sinistralidade nos planos de saúde: tudo o que sua empresa precisa saber

Já se perguntou o que é sinistralidade? Todas as vezes que um funcionário usa o plano de saúde empresarial um custo é adicionado à mensalidade.

Entender por que isso acontece é importante porque a taxa ou índice de sinistralidade está associada ao custo que a empresa tem com a saúde dos trabalhadores.

Neste artigo, você vê:

O que é sinistralidade no plano de saúde

A sinistralidade é está atrelada ao sinistro que, como definimos em nosso glossário de saúde, representa qualquer evento realizado ou incorrido pelos beneficiários de uma apólice que gera custo para a operadora/seguradora. Por exemplo, uma consulta médica ou um exame".

Cada sinistro representa um custo adicional e isso quer dizer que a cada vez que o plano de saúde é acionado, gera-se a sinistralidade. Com isso, a sinistralidade é o custo que a operadora teve com determinada população, o que vale para o grupo de funcionários de sua empresa.

Para entender melhor, considere que falamos de um índice definido pela razão entre os custos com sinistros em um período e o prêmio recebido pela operadora do plano de saúde nesse mesmo período. Então, consideramos:

  • sinistro: valor dos custos com os beneficiários do plano de saúde;
  • prêmio: receita recebida pela operadora pelo contrato firmado.

Sendo assim, é por meio da sinistralidade que os planos de saúde calculam os gastos e os comparam com o que foi arrecadado pela operadora: o que entrou de receita versus o que gerou gastos. Algo que ajuda a definir o reajuste dos valores praticados e que são repassados para a sua empresa.

Reajuste do plano de saúde e sinistralidade: qual a relação? 

Como já falamos, a sinistralidade tem tudo a ver com o reajuste do plano de saúde. As operadoras utilizam essa taxa para definir o valor do reajuste e encontrar um equilíbrio entre o que recebeu da empresa e os gastos gerados pelos colaboradores.

Como o plano é coletivo, a sinistralidade também é calculada para todos os integrantes do grupo (logo mais vamos explicar como fazer esse cálculo). Caso o índice encontrado seja maior do que o estabelecido no contrato, o percentual de reajuste será aplicado no valor da mensalidade.

Além disso, em alguns tipos de contratos, a taxa de sinistralidade pode ser usada pela operadora para realizar o reajuste anual do plano.

Variáveis que impactam a sinistralidade

Com essa conversa sobre custos e prêmios, você já deve estar entendendo que existem variáveis que impactam o índice de sinistralidade, não é mesmo? A seguir, apresentamos as principais:

Frequência dos atendimentos

Como dissemos, consultas médicas e exames contam como sinistros. A lista não inclui apenas atendimentos corriqueiros, cirurgias e internações também são consideradas.

Dessa forma, a frequência com que atendimentos e outros serviços médicos são buscados pelos funcionários estão entre as variáveis que impactam a taxa de sinistralidade.

Quanto mais consultas, exames ou procedimentos são feitos, mais elevado o índice se torna. Isso é algo que deve ser considerado ainda que haja coparticipação, ou seja, ainda que parte do valor da mensalidade do plano seja repassado aos funcionários da empresa.

Preço dos planos de saúde

Outra variável que precisa ser considerada é o valor das mensalidades do plano de saúde contratado pela empresa. Como vimos, o cálculo do índice de sinistralidade é matemática simples, tendo como um dos fatores a receita da operadora.

Quando o preço do plano é abaixo do mínimo necessário para cobrir o custo assistencial da rede contratada, pode ocorrer aumento da sinistralidade. Isso porque as operadoras apresentam uma oferta para contratação e, no próximo reajuste, a conta sobe mais do que o esperado.

Catástrofes ou pandemias

Ainda, situações atípicas como catástrofes ou pandemias também podem impactar a sinistralidade dos planos de saúde porque, em geral, levam a um aumento do número de atendimentos e da utilização de serviços médicos.

Como é feito o cálculo da sinistralidade

Para que você entenda tudo isso de forma ainda mais clara, vamos te mostrar como o cálculo da sinistralidade é feito para se chegar ao índice que define o reajuste dos preços cobrados. Para tanto, vamos a um exemplo:

Suponhamos que, ao longo de um ano, a empresa X tenha pagado um prêmio de R$ 120.000 à operadora de plano de saúde contratada. Nesse mesmo ano, seus funcionários, que são os beneficiários do plano empresarial, gastaram R$ 180.000.

Com base nessas informações, para chegar a definir a sinistralidade, precisamos dividir os custos pelo prêmio recebido. Veja:

R$ 180.000 / R$ 120.000 = 1,5

Agora, para que cheguemos a um índice ou taxa, precisamos encontrar um valor percentual. O que é feito multiplicando o resultado da operação anterior por 100:

1,5 x 100 = 150%
(taxa de sinistralidade)

Por que fazer esse cálculo é importante

Esse cálculo impacta diretamente no que sua empresa vai pagar pelo seu plano dos funcionários e de seus dependentes. As operadoras analisam esses custos para entender qual é o percentual de utilização do plano de saúde por parte dos beneficiários.

Em média, as operadoras trabalham com o percentual de 70% a 75%, que é considerado aceitável. Se a sinistralidade passa desse percentual ela é considerada anormal e, sendo assim, a mensalidade a ser paga para ter o plano de saúde fica automaticamente acima do índice da inflação.

Como acompanhar o índice de sinistralidade da empresa

Agora que você já sabe a importância de não perder o índice de sinistralidade de vista, vamos entender como é possível acompanhá-lo. Infelizmente, esse monitoramento não é possível para todos os negócios, entenda:

  • Pequena e Média Empresa (geralmente com até 100 ou 200 vidas, depende da classificação da operadora): a sinistralidade é calculada para o grupo de empresas (o pool) e não é possível ver o valor gasto em cada organização;
  • Empresas com mais de 100 ou 200 vidas (depende da classificação da operadora): não participam do pool e podem acompanhar o índice de sinistralidade individualmente.

No último caso, para monitorar o índice, basta a corretora de saúde da empresa entrar em contato com a operadora e solicitar as informações periodicamente.

Melhores práticas para reduzir a sinistralidade do plano empresarial

Se a sinistralidade está impactando os custos com saúde da empresa, medidas precisam ser tomadas. Antes de pensar no dinheiro, é importante que você entenda que se o índice está alto é possível que:

  1. Os seus beneficiários não estão sabendo fazer um bom uso na rede credenciada e eles podem estar pulando de médico em médico (falta de gestão de saúde) a fim de buscar algo melhor para eles;
  2. Ou o grupo de beneficiários está doente por algum motivo. E é super importante ver se tem a ver com trabalho ou não, prezando pelo bem-estar dos seus funcionários.

Com isso em mente, vamos a algumas práticas que vão ajudar na redução da sinistralidade do plano de saúde pago por sua empresa. Acompanhe!

Considere a coparticipação

Planos de saúde com coparticipação são aqueles em que a conta é dividida entre os funcionários e a empresa. 

Em resumo, funciona assim: a empresa realiza o pagamento da mensalidade do plano e os colaboradores pagam uma quantia quando precisam utilizar os serviços de saúde.

Essa é uma excelente forma de estimular o uso consciente do plano de saúde. Afinal, nenhum colaborador vai querer gastar dinheiro para ir à rede credenciada sem necessidade

Vale destacar que a ANS proibiu a cobrança da coparticipação em mais de 250 procedimentos. Portanto, dependendo do perfil de uso dos funcionários, o plano de saúde com coparticipação não vai fazer grande diferença no bolso deles. Por outro lado, a empresa vai ter uma grande economia. 

Ações de conscientização e educação

Quando a empresa opta pela coparticipação, parte da mensalidade do plano de saúde é paga pelo empregador e outra parte por cada um dos funcionários.

Em situações assim, é mais provável que os beneficiários tenham mais consciência porque sentem cada sinistro pesar em seus bolsos.

Entretanto, como nada disso é regra, é interessante que sua empresa aposte em ações de conscientização para ajudar os funcionários a entenderem como funcionam os planos de saúde e suas cobranças.

A educação é um ótimo caminho para que as pessoas entendam o impacto de suas escolhas e ajam de forma mais consciente.

Programa de acompanhamento

Educar os funcionários para que não busquem exames ou consultas sem motivo real ou para que administrem melhor a frequência não significa incentivá-los a nunca buscar atendimento médico. Nada disso!

Sempre que necessários atendimentos e outros serviços devem ser buscados e isso vale para necessidades pontuais ou para checkups e acompanhamentos.

E é isso o que nos leva a falar sobre a necessidade de a própria empresa acompanhar mais de perto funcionárias gestantes ou aqueles que tenham alguma doença crônica.

Isso porque entender melhor as necessidades de um grupo de funcionários permite orientá-los melhor, garantindo os devidos cuidados, mas evitando que busquem mais atendimentos do que o necessário.

Ações para promoção de saúde

Para diminuir a sinistralidade é fundamental que sua empresa aposte em medidas de promoção do bem-estar, assim como na prevenção de doenças.

Funcionários cuja saúde física e mental está boa precisam de menos atendimento, ou seja, levam a um número menor de sinistros. Algo que, por sua vez, reduz o índice e o valor do reajuste no preço do plano contratado.

Use a tecnologia a favor da sua empresa

A tecnologia é uma grande aliada em todos os setores do negócio e isso inclui a gestão de benefícios — a Pipo Saúde é a prova viva disso. É muito interessante usar uma plataforma para analisar, cruzar e ter insights sobre o uso do plano de saúde corporativo. 

Ter esse controle é fundamental para entender quais medidas podem ser adotadas para reduzir a sinistralidade.

Além disso, a tecnologia pode ser útil para estimular um estilo de vida mais saudável dos funcionários. Existem vários aplicativos que ajudam as pessoas a praticarem exercícios físicos, lembram as pessoas de beber água, entre outras boas medidas.

Estimule um bom clima organizacional 

Um ambiente estressante pode ter impactos na saúde física e mental dos funcionários, seja no surgimento ou no despertar de vários problemas, como depressão, ansiedade, pressão alta.  

O resultado disso é uma conta muito alta, para todos os envolvidos e em vários sentidos — inclusive no aumento da sinistralidade. 

Para evitar que isso aconteça, é muito importante investir na melhoria do clima organizacional. Veja algumas formas de fazer isso acontecer:

  • realizar pesquisas de clima;
  • melhorar a comunicação interna;
  • treinar os líderes;
  • oferecer bons materiais e ferramentas de trabalho.

Faça bom uso da medicina preventiva

Prevenir é melhor (e mais barato) do que remediar. A medicina preventiva é fundamental para promover a saúde dentro da empresa e assim evitar o uso excessivo do plano de saúde.

Uma excelente forma de prevenção é o investir na medicina do trabalho, que é uma área especializada em identificar riscos à saúde dos colaboradores, promover programas de saúde, indicar equipamentos de proteção individual, diagnosticar doenças, entre outras funções.

Se você faz parte da equipe de Recursos Humanos da empresa em que trabalha, recomendamos informar a sua equipe sobre o papo que discutimos acima. Essas informações podem fazer toda a diferença no dia a dia.

Agora que você já sabe o que é sinistro e como funciona a sinistralidade do plano de saúde, você pode contar com a Pipo para te ajudar na gestão de exclusões ou extensões de plano de saúde.

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