Recursos Humanos

Carência para dependentes no plano de saúde empresarial

21/12/2020

Por

Larissa Reis

Carência para dependentes no plano de saúde empresarial

Um plano de saúde empresarial pode ter cobertura individual ou familiar. No segundo caso, considera-se que o funcionário tem dependentes que também podem usufruir do benefício.

Acontece que há um período de carência para que o plano dê cobertura integral aos dependentes. Continue a leitura do post para entender melhor essa questão!

O que é carência de plano de saúde

A carência é um recurso garantido às operadoras de plano de saúde, ainda que sua aplicação não seja obrigatória.

Independentemente disso, é a Agência Nacional de Saúde (ANS) que apresenta as regras a respeito. Informações que empresas contratantes e beneficiários precisam conhecer.

Para começar, entenda que essa carência é o intervalo de tempo entre a contratação e a liberação da cobertura integral do plano de saúde para os beneficiários.

Durante esse período, é comum que atendimentos básicos estejam liberados. Entretanto, o acesso a alguns tipos de atendimento clínico, cirúrgico ou laboratorial fica restrito.

Isso significa que, a depender do serviço que o beneficiário tiver interesse, vai precisar esperar o período estabelecido em contrato.

Para buscar atendimentos mais complexos, porém, é preciso respeitar a carência estabelecida pela operadora. Segundo a ANS, é preciso aguardar:

  • 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
  • 300 dias para partos a termo (com exceção dos prematuros);
  • 24 meses para atendimentos relativos a doenças e lesões preexistentes (CPT);
  • 180 dias para os demais tipos de atendimento.

Tenha em mente que esses são prazos máximos e que uma operadora de plano de saúde pode escolher intervalos menores, caso considere mais interessante.

Além de variar de operadora para operadora, as regras de carência podem ser diferentes em um plano de saúde empresarial.

Carência no plano de saúde empresarial

Como você já deve saber, o plano de saúde empresarial é aquele contratado de pessoa jurídica para pessoa jurídica. Um benefício oferecido pelo empregador aos seus funcionários.

Quando o serviço contratado permite a inclusão de dependentes, as regras precisam estar claras. A regra é que planos de saúde empresariais para 30 pessoas ou mais não têm período de carência.

Para que isso aconteça, porém, além do número mínimo de beneficiários, é preciso que os beneficiários sejam incluídos no plano em até 30 dias contados a partir de sua contratação.

Caso um funcionário da empresa opte por não entrar no plano tão logo o benefício seja apresentado pela empresa, pode ficar sujeito ao período de carência.

É importante dizer ainda que um plano empresarial contemple menos de 30 pessoas, a carência pode não existir, a depender das escolhas da operadora. 

As regras para os dependentes

Nem sempre a inclusão de dependentes é possível. Isso depende das características do serviço contratado pela empresa junto à operadora.

Quando a inclusão é possível, algumas regras precisam ser conhecidas:

Inclusão de dependentes

As regras podem ter variações de uma operadora para a outra, mas o comum é que seja possível ter como dependentes:

  • Cônjuge ou companheiro ― desde que essa condição seja legalmente comprovada com documentos recentes;
  • Filhos com invalidez permanente ― desde que haja comprovação por órgão oficial;
  • Filhos, tutelados, netos, genros, noras, cunhados, sobrinhos, irmãos ― desde que haja a devida comprovação legal e que se respeite o limite de idade estipulado.

Documentação

Notou que mencionamos em todos os casos que é preciso haver comprovação do parentesco e da situação? Pois bem.

Os documentos necessários para tal podem variar de acordo com o tipo de relação existente entre o beneficiário titular e cada um de seus dependentes.

Com isso, é fundamental que o RH da empresa tenha as informações corretas ou se disponha a buscá-las junto à operadora do plano de saúde empresarial.

A ideia é que, caso um funcionário deseje fazer a inclusão de dependentes, receba as devidas orientações do empregador.

Exclusão de dependentes

Eventualmente, pode ser que um funcionário opte pela exclusão de dependentes.

Apenas para ilustrar, um exemplo dessa situação é quando um filho consegue um emprego que oferece um plano de saúde empresarial, anulando a necessidade da dependência.

Quando isso ocorre, é importante saber que a ANS estabelece que somente o beneficiário titular pode fazer a solicitação de exclusão. Outra opção é que o pedido seja feito pelo representante do titular incapaz, sendo esse o caso.

Isso significa que um dependente não pode, por conta própria, solicitar sua exclusão do plano ou o cancelamento dessa situação.

Carência de dependentes

E será que existe carência do plano de saúde para os dependentes também? A resposta é: depende.

Uma vez que o plano de saúde empresarial é contratado, um funcionário pode demorar a solicitar a inclusão de dependentes e isso pode levar ao período de carência.

Se a inclusão de dependentes acontece nos primeiros 30 dias a partir da assinatura do contrato, a carência não se aplica.

Isso indica que é fundamental que o RH mantenha os beneficiários do plano de saúde bem informados sobre suas regras.

Se possível, é interessante que a empresa, em seu serviço de gestão de benefícios, antecipe algumas necessidades, como orientar uma funcionária grávida sobre a inclusão de seu bebê como dependente.

Nascimento de novos dependentes

Uma funcionária que se torna mãe obviamente não tinha como incluir seu bebê no plano de saúde empresarial antes.

Em casos assim, caso a mãe já tenha cumprido o período de carência relativo ao parto, a cobertura do bebê estará vinculada à da beneficiária titular.

Quanto a isso, é importante que a funcionária solicite a inclusão do bebê ao plano em até 30 dias após seu nascimento para que a aplicação da carência não seja feita.

Esse exemplo nos permite destacar outro ponto importante. Se, no ato da inclusão de dependentes, o titular ainda não tiver cumprido todo o período de carência, esse prazo se aplicará também aos dependentes.

Conclusão

A depender do número de funcionários beneficiados com o plano de saúde empresarial, o período de carência não se aplica.

Como vimos, porém, para que isso ocorra é preciso que o prazo de inclusão de beneficiários e seus dependentes seja respeitado. O que destaca a importância de uma boa gestão.

É comum que o RH seja encarregado dessa tarefa, mas existe a possibilidade de contar com um parceiro especialista na gestão de planos de saúde, como a Pipo. 

Assim, além de garantir a escolha do plano de saúde empresarial mais adequado, a empresa assegura o melhor uso do benefício.

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