Inclusão e exclusão de beneficiários no plano de saúde empresarial: entenda as regras

11/6/2021

Por

Gustavo Câmara

Inclusão e exclusão de beneficiários no plano de saúde empresarial: entenda as regras

Uma das maiores dores das empresas no que diz respeito aos planos de saúde acontece na inclusão e exclusão de colaboradores.

Esse processo pode ser bastante moroso se feito de forma manual e demorado, dependendo da sua operadora de saúde, o que gera uma experiência negativa.

Um exemplo muito comum é a demora para inclusão de um colaborador no plano e, quando ele mais precisa do plano, descobre que não pode usar. Ou a demora na exclusão de um colaborador desligado, o que implica em gastos extras para a empresa e retrabalho na conferência de fatura.

Por isso, a Pipo preparou este conteúdo para explicar todas as regras do universo de movimentação. Aqui, vamos focar em colaboradores no regime CLT. Acompanhe!

Neste artigo, você encontra:

O que é o processo de movimentação nos planos de saúde?

Quando se fala em movimentação nos planos de saúde empresariais, basicamente, significa o ato de incluir, excluir ou alterar os dados ou o plano de saúde dos colaboradores.

As situações e as regras podem variar de acordo com a natureza da operação, por isso, vamos explicar detalhadamente o significado de cada uma.

Inclusão

A inclusão nos planos de saúde empresariais significa dar acesso ao plano de saúde a um colaborador ou dependente. Geralmente esse processo acontece nos 30 dias subsequentes à contratação  do funcionário. 

Neste caso, caso o contrato seja de mais de 30 vidas, o colaborador não tem nenhum período de carência e seus dependentes, caso incluídos nesses 30 dias ou em 30 dias após seu evento de vínculo (nascimento, casamento, etc.), também já podem usufruir dos benefícios do plano.

Para inclusão em contratos com menos ou até 29 vidas, a operadora exige o cumprimento da carência.

Exclusão

A exclusão do plano de saúde empresarial significa revogar o acesso aos benefícios de um colaborador ou dependente. 

Ela pode acontecer quando um colaborador é desligado, pede desligamento ou, infelizmente, vem a óbito. Ela também pode acontecer por vontade do colaborador, caso ele queira contratar um plano por conta própria.

As exclusões devem acontecer até a data de corte daquele mês, ou seja, a data limite antes do faturamento, que varia de contrato para contrato. Caso a exclusão não seja processada até esta data, o colaborador fica ativo até a próxima data de corte. 

Neste caso, o valor cobrado pelo plano pode variar, uma vez que algumas operadoras costumam cobrar o mês inteiro e outras podem cobrar apenas o valor proporcional, a chamada pro rata.

Alteração

Alteração no plano de saúde empresarial significa, basicamente, alterar alguma informação cadastral que foi fornecida, seja de um colaborador ou dependente ou da própria empresa.

Aqui, podemos citar algumas, como:

  • Correção de nome próprio;
  • Adicionar sobrenome do cônjuge;
  • Remoção do sobrenome do cônjuge;
  • Correção de data de nascimento;
  • Correção da data de admissão;
  • Alteração no endereço;
  • Alteração nos dados bancários;
  • Alteração de plano por promoção de cargo;
  • Entre outros

O processo pode variar de acordo com a operadora de saúde?

Sim, o processo de movimentação, seja para inclusão, exclusão ou alteração nos planos de saúde, pode variar de acordo com a operadora de saúde e porte da empresa

No geral, é possível observar um padrão para solicitações de movimentação, como documentos, por exemplo, mas, cada operadora de saúde adapta o processo de acordo com o seu sistema.

Caso a sua empresa faça as movimentações por conta própria, é importante solicitar para a operadora da sua empresa o processo documentado para evitar possíveis falhas.

Agora, se a sua empresa conta com o serviço de uma corretora de saúde, as solicitações fazem parte do escopo de trabalho. Aqui se faz necessário contatar sua gerente de contas.

No caso da Pipo, nossos clientes podem fazer movimentações direto na Plataforma Pipo, tudo de forma fácil, rápida e sem burocracia, além de acompanhar os status de todas elas em um só lugar.

Como funciona a extensão de plano?

A extensão de plano de saúde se trata do direito de colaboradores demitidos sem justa causa e aposentados, regido pela Lei dos Planos de Saúde, a manter as condições do plano da empresa por um tempo após o desligamento.

Cabe a empresa comunicar a possibilidade de extensão para o colaborador no momento da demissão ou aposentadoria. O tempo de resposta é de 30 dias e, em caso de negativa, ele tem um prazo de 60 dias para contratar um novo plano e aproveitar a portabilidade de carências.

Para isso ser elegível à extensão, a empresa deve ter um contrato contributário e o ex-colaborador deve ter pago parte do plano de saúde enquanto funcionário da empresa. 

Importante ressaltar que o pagamento de contributariedade é diferente de um pagamento de coparticipação. Enquanto na coparticipação o beneficiário paga uma porcentagem dos exames ou procedimentos utilizados naquele mês fiscal, o beneficiário contributário paga um valor de seu plano empresarial, ou ele inteiro.

Colaboradores demitidos podem manter o plano por um terço do tempo de permanência na empresa, com limite mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos. 

Para aposentados, a regra pode variar de acordo com o tempo de permanência na empresa até a aposentadoria. Para quem contribuiu por menos de 10 anos, o tempo de permanência é de um ano para cada ano de contribuição. 

Agora, caso tenha contribuído por mais de 10 anos, o colaborador pode manter as condições do plano por tempo indeterminado.

É importante frisar que é o ex-colaborador extensionado quem arca com as mensalidades do plano de saúde, tanto do titular quanto dos dependentes, e não a empresa.

Documentos necessários

É muito comum ocorrerem erros nas movimentações de planos de saúde devido à documentação solicitada. Por isso, para evitar retrabalho, é importante ficar de olho nos documentos necessários para cada tipo de movimentação.

Algumas operadoras assumem o risco de fazer movimentações sem apresentação da documentação. No entanto, caso haja uma auditoria, está no contrato, firmado entre as partes, que a operadora pode solicitar para a empresa os documentos faltantes a qualquer momento.

E, em caso de irregularidades, o cliente quem arca com o prejuízo. Por isso, opte sempre por fazer movimentações munido dos papéis necessários.

É importante ressaltar que, bem como o processo, a documentação também pode variar de operadora para operadora. Por isso, conheça os principais documentos para cada tipo de solicitação:

Documentos necessários para inclusão

Para realizar uma inclusão no plano de saúde empresarial, as empresas devem fornecer alguns documentos. São eles:

  • Ficha de inclusão (difere por operadora e por porte);
  • Declaração pessoal de saúde (DPS) (difere por operadora);
  • Documentos oficiais (RG ou CNH);
  • Comprovante de vínculo (CTPS, FGTS, eSocial e/ou contrato de prestação de serviço)

Além disso, outros documentos também podem ser solicitados a depender da empresa.  Caso seja uma portabilidade de plano, é preciso apresentar a documentação de portabilidade.

Documentos necessários para alteração

Para o processo de alteração nos planos de saúde empresariais, os documentos solicitados podem variar de acordo com o dado a ser alterado.

Aqui, podemos citar alguns deles:

  • Para correção de nome próprio, é exigido documento pessoal;
  • Para adicionar sobrenome do cônjuge, é exigido certidão de casamento;
  • Para remoção do sobrenome do cônjuge, é exigido certidão de divórcio;
  • Para correção de data de nascimento, é exigido documento pessoal;
  • Para correção de data de admissão, é exigido documento de vínculo; 
  • Para alteração de endereço, é solicitado comprovante de endereço;
  • Para alteração nos dados bancários, é solicitado comprovante de conta;
  • Para alteração de plano por promoção de cargo, é exigido contrato social atualizado;

Documentos necessários para exclusão

Por fim, para o processo de exclusão de colaboradores do plano de saúde empresarial, também é preciso apresentar alguns documentos que podem variar de acordo com o desligamento.

Para exclusão com extensão de plano são necessários documentos como CPF, data da vigência do plano, formulário de cancelamento, formulário de extensão, documento de rescisão contratual e os três últimos holerites.

Para exclusão sem extensão de plano, geralmente, não é necessária a apresentação de nenhum documento. No entanto, algumas operadoras de saúde podem solicitar o comprovante de quebra de vínculo.

Para exclusão de dependente, sem documentação, é necessário preencher o formulário de cancelamento e o pedido de exclusão via RN 412.

Inclusão de sócios e PJ: as regras mudam?

Sim, as regras para inclusão de sócios ou colaboradores no regime PJ podem variar. No entanto, é preciso lembrar que algumas operadoras de saúde, inclusive, podem não incluir funcionários pessoas jurídicas no plano.

A grande diferença acontece na exigência de certos documentos comprobatórios. Como, por exemplo, o cartão CPNJ no caso de colaboradores PJs e contrato social no caso de sócios, entre outros.

Os prazos costumam ser um pouco mais longos do que os apresentados para uma inclusão CLT e, em ambos os casos, a carência também não é aplicada, caso contratos com mais de 30 vidas.

É possível fazer inclusão retroativa?

Sim, é possível fazer uma inclusão no plano de saúde de forma retroativa! No entanto, esse processo não é válido para exclusões e alterações e pode não ser aceito por todas as operadoras.

Como todo o processo de movimentação, as regras podem variar de acordo com a sua operadora de saúde. Por isso, é importante se informar sobre as possibilidades para evitar problemas futuros. 

No geral, o processo é bastante semelhante ao que citamos acima. A inclusão retroativa deve ser feita até o limite de 30 à 60 dias após a admissão do colaborador e a retroação é permitida apenas para o dia de admissão. 

Conclusão

Os processos de movimentação nos planos de saúde exigem muita atenção para evitar erros e possíveis experiências negativas, tanto para a empresa quanto para os colaboradores.

Caso a sua empresa faça as movimentações por conta própria, considere contratar uma corretora de saúde!

A Pipo Saúde é mais que uma corretora de saúde. Além de agilizar processos de movimentação e dar visibilidade aos status das solicitações, por meio da nossa plataforma própria, os seus colaboradores têm acesso a um time de saúde exclusivo.

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Estudo de caso: Pipo Saúde + Escola Vereda


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