Lei dos planos de saúde: entenda a legislação

15/3/2021

Por

Carolina Lais

Lei dos planos de saúde: entenda a legislação

Em 1960, quando as primeiras operadoras de plano de saúde começaram a surgir, não existiam leis para regulamentar o funcionamento dessas instituições. 

Como você pode imaginar, com o crescimento do setor, diversos problemas começaram a aparecer, entre eles tentativas de fraudes, baixa qualidade nos atendimentos, falta de pagamentos e altos reajustes. 

Felizmente, a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Lei dos Planos de Saúde, no ano de 1998, mudou essa situação. 

Continue a leitura para entender a importância dessa legislação e as obrigações das operadoras de saúde. 

O que diz a Lei dos Planos de Saúde?

A Lei n. 9.656, de 1998, mais conhecida como Lei dos Planos de Saúde, regulamenta a forma com que as operadoras de saúde devem atuar. 

Antigamente, quando ela e a ANS não existiam, essas empresas trabalhavam de acordo com os seus próprios contratos, que definiam os direitos e deveres de cada uma das partes. No entanto, isso abria brechas para uma série de conflitos. 

De modo geral, confira o que a Lei dos Planos de Saúde estabeleceu:

  • políticas de controle de reajuste dos planos de saúde;
  • regras para entrada e exclusão de beneficiários;
  • obrigatoriedade da prestação de contas;
  • definição da cobertura mínima do plano de saúde;
  • políticas de reembolso e renovação automática dos planos
  • prazos de carência para atendimento. 


Bastante coisa, não é verdade? Vamos explicar os pontos mais importantes no próximo tópico, mas antes você precisa saber que essa lei entrou em vigor em 2 de janeiro de 1999 e que contratos anteriores a essa data não são regulamentados por ela. 

Sendo assim, no caso de contratos antigos, o que valem são as regras estipuladas em contrato, que serão devidamente fiscalizadas pela ANS. 

Obrigações das operadoras de saúde segundo a lei nº 9656/98

Como vimos, para trazer mais organização e melhorar o atendimento para beneficiários, a Lei dos Planos de Saúde precisou regulamentar várias atividades do setor. 

Agora vamos entender melhor quais são os deveres dos planos de saúde de acordo com a legislação. 

Vigência do contrato

Em planos de saúde individuais ou familiares, a vigência mínima do contrato é de um ano. Já nos planos coletivos, essa validade precisa ser estabelecida pela operadora. 

Para cálculo do reajuste anual, a data de início da vigência é o dia da assinatura do contrato. 

Termos de renovação

A renovação automática é permitida a partir do vencimento da vigência inicial do contrato. No entanto, são proibidas cobranças de taxas ou qualquer outro valor no momento da renovação. 

Política de reajuste

A lei determina que os planos de saúde individuais ou familiares podem ter seus valores reajustados no caso de mudança na faixa etária dos beneficiários, ou de acordo com o reajuste anual.

A ANS divulga anualmente um teto para o reajuste dos planos de saúde individuais, mas ele não necessariamente precisa ser adotado por planos de saúde corporativos. Nesse caso, o acordo acontece diretamente entre a operadora de saúde e a empresa contratante. 

Geralmente, o aumento acontece por conta de um aumento na utilização dos serviços, o que chamamos de sinistralidade dos planos de saúde

Prazo e período de carência

Segundo a legislação, as operadoras têm um prazo máximo de 24 horas para darem cobertura a casos de urgência e emergência

Para os demais serviços, o prazo é de 180 dias. A única exceção são os partos, que podem ter carência de 300 dias. Todos esses detalhes precisam estar detalhados claramente no contrato do plano de saúde. 

Cobertura essencial (ou ROL mínimo)

A lei estabeleceu que toda operadora deve garantir uma cobertura mínima no plano de saúde. A cobertura essencial,  também conhecida como ROL mínimo, é atualizada pela ANS e deve conter, entre outros serviços:

  • consultas com nutricionistas;
  • consultas com fonoaudiólogos; 
  • internações hospitalares e em CTIs;
  • assistência de profissionais da saúde durante internações;
  • cobertura de próteses, órteses e demais acessórios que precisam de procedimento cirúrgico para serem colocados.

Você pode encontrar a lista completa de procedimentos no site da ANS

O que configura quebra da legislação dos planos de saúde?

Todos os contratos de plano de saúde novos, ou seja, que foram assinados depois de 1999, precisam respeitar as regulamentações da legislação do setor e todos os acordos precisam considerar os direitos do consumidor. 

Confira algumas atitudes que caracterizam quebra da legislação:

Limitação do período de internação

O plano de saúde não pode limitar o tempo de internação hospitalar do beneficiário, que deve permanecer recebendo os cuidados médicos até a alta médica. 

Essa determinação é da súmula  302 do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e vale para todos os contratos, mesmo quando o documento estabelece essa limitação. 

Recusa da cobertura de tratamento ou custeio de medicamento

A operadora não pode negar um tratamento ou medicamento para tentar reduzir os seus custos. 

Ainda que o procedimento não esteja no rol mínimo exigido pela ANS, caso exista indicação médica, é possível que o beneficiário exija receber o que foi prescrito pelo profissional de saúde. 

Reajustes abusivos 

Todo reajuste, seja qual for o tipo de plano de saúde, precisa ter um motivo claro (ser razoável) e respeitar as cláusulas estabelecidas em contrato, bem como a legislação vigente. 

Caso contrário, pode ser considerado um reajuste abusivo e pode ser questionado judicialmente. 

Novo período de carência

É ilegal a prática de recontagem de carência quando o beneficiário atrasa as mensalidaes. O atendimento deve ser feito normalmente e a empresa tem o direito de realizar a cobrança de multas e juros pelo atraso (conforme estabelecido em contrato). 

No caso de planos individuais ou familiares, a lei permite a suspensão do atendimento pelo “não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato”. 

Conclusão

É muito importante entender a Lei dos Planos de Saúde antes de realizar a contratação desse serviço para conhecer os seus direitos e obrigações nessa relação.

Afinal, se o objetivo é ter mais segurança e qualidade de vida, é preciso garantir que a operadora cumpra com os seus deveres e a lei está aí para isso.  

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