Solicitar o reembolso de planos de saúde é uma prática comum, afinal, nem sempre conseguimos ou queremos realizar determinado procedimento médico com profissionais, hospitais e clínicas definidos pelo plano.
Principalmente se o beneficiário tiver preferência por um especialista que não atenda ao seu plano de saúde, a devolução dos custos deve ser requisitada. Porém, vale a ressalva de que existem regras e elas devem ser seguidas para que o reembolso aconteça.
Como profissional de RH, é muito importante que você conheça todos estes detalhes para orientar da melhor maneira possível os colaboradores e evitar ônus desnecessário para a empresa!
Neste artigo, você vai entender quais regras são essas, quando solicitar, como funciona o processo de modo geral e para planos específicos, além de entender em quanto tempo terá o dinheiro de volta. Continue a leitura e fique por dentro!
- O que significa reembolso em planos de saúde?
- Quando o colaborador pode solicitar o reembolso?
- O que é prévia de reembolso?
- Como solicitar reembolso no seu plano de saúde?
- Oriente os colaboradores sobre reembolso assistido
- FAQ dos colaboradores
O que significa reembolso em planos de saúde?
É importante entender o conceito de reembolso em um sistema complexo como é o de planos de saúde.
Ele define a situação em que o beneficiário arca com as despesas médicas quando não há a prestadores de serviços pelo plano e a operadora deve restituir uma parte ou 100% do que foi pago.
Existem diversos casos em que essa restituição é possível. Veja abaixo para orientar melhor os colaboradores!
Quando o colaborador pode solicitar o reembolso?
Existem diversas situações que podem fazer com que o paciente tenha de pagar pela assistência médica e ser ressarcido depois.
Estes são alguns dos exemplos mais comuns fora do período de carências:
- emergências que implicam no risco de lesão irreparável ou de morte do paciente, como acidentes, paradas cardíacas, processo gestacional, entre outros;
- quando há recusa de atendimento ou procedimento por parte de um hospital ou profissional de saúde da rede credenciada;
- quando o cliente tem um médico de sua confiança e ele não faz parte da rede coberta pelo plano;
- nas situações em que não houver profissionais disponíveis para atendimento e o produto atende a localidade do cliente.
O que é prévia de reembolso?
A prévia do reembolso de plano de saúde é uma prática comum em vários planos de saúde.
Ela nada mais é do que oferecer uma simulação (com base nos procedimentos descritos) da quantia que será reembolsada diante da necessidade de realizar consultas e exames não contemplados pelo plano.
Como solicitar reembolso no seu plano de saúde?
Tenha em mente que cada operadora conta com políticas específicas para o processo de reembolso junto dos seus clientes. Porém, a Lei 9.656/98 estabelece algumas diretrizes que são comuns a todos os planos de saúde.
Exemplo disso é que todo processo de restituição está subordinado às normas e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Agora, confira como funciona o reembolso em algumas das maiores empresas de planos e seguros de saúde.
Reembolso na Amil
Na Amil o próprio colaborador deve preencher um formulário online para ter direito ao reembolso do plano de saúde. Ao clicar na área exclusiva para pacientes, caso o usuário já seja cadastrado, é só digitar o CPF e a senha de acesso.
Caso não tenha se cadastrado ainda, basta seguir as instruções da plataforma e anexar os documentos indicados.
Reembolso na Bradesco
O Bradesco Saúde também conta com uma plataforma exclusiva para solicitação de reembolso de procedimentos médicos. O pedido pode ser feito pelo próprio site ou ainda pelos app Bradesco Seguros e Bradesco Saúde.
Entre os documentos necessários estão: nota fiscal ou recibo, relatório médico, relatório das sessões (em caso de terapias). Não é necessário apresentar os comprovantes físicos quando a solicitação é feita pelo app, apenas anexá-los na ferramenta.
Você encontra todas as informações necessárias para pedir restituição pelo Bradesco no link acima. Por isso, leia atentamente os detalhes, separe os documentos e faça o procedimento com cuidado para não impactar o seu prazo para recebimento.
Reembolso na Care Plus
A Care Plus também conta com um processo dinâmico para restituição de procedimentos médicos pelo portal da operadora. É preciso cadastrar uma senha para acessar a plataforma, veja como é fácil neste link.
Se preferir, confira um tutorial da própria empresa explicando o passo a passo no site.
Reembolso na Omnit
Se você usa o WhatsApp para resolver tarefas básicas do dia a dia, também poderá solicitar o reembolso do plano de saúde da Omnit pelo app. É uma forma prática de pedir a restituição do seu dinheiro por meio de uma ferramenta que você já tem familiaridade.
Acessando o link, você vai conferir o passo a passo do procedimento que se resume em: reunir os comprovantes, abrir uma conversa com o número do WhatsApp (11) 99935-1140, digitar “reembolso” no campo do bate-papo, ler as condições, dar o aceite e indicar os dados bancários para restituição.
Reembolso na SulAmérica
Se você é cliente da SulAmérica acesse este link e confira todas as informações para pedir a restituição do dinheiro, pois cada procedimento requer uma documentação específica.
Reembolso na GNDI
O Grupo NotreDame Intermédica conta com uma página em seu site que tem um passo a passo explicando tudo o que os clientes precisam fazer para solicitar o reembolso. Não deixe de acessar e conferir todas as informações.
Oriente os colaboradores sobre reembolso assistido
O reembolso assistido é uma prática que se popularizou indevidamente.
Nesta, uma clínica de saúde promete uma consulta, exame ou procedimento gratuito. Porém, um profissional de lá - que pode ser a secretária ou o próprio médico - usa o login e a senha do paciente, ou seja, o colaborador beneficiado pelo plano, para pedir o reembolso.
Ele é assim chamado justamente porque tem a assistência de outra pessoa. Acontece que, como você pode imaginar, essa é uma ação fraudulenta e que pode trazer muito prejuízo para as empresas.
Afinal, a consulta não é de graça, como prometido, e ainda gera gasto extra para as operadoras. Se um colaborador faz isso, talvez não gere muito impacto na sinistralidade, mas já pensou se 20, 50, 100, 500 colaboradores começam a aderir ao golpe?
Por isso, é fundamental que você os oriente em relação à prática! Além de prejudicar a empresa, ela pode gerar demissão por justa causa.
Vale a pena mencionar a Lei n.º 9.656/98 e dizer que qualquer prática não regulamentada ali, como a do reembolso assistido, é fraudulenta e criminosa.
FAQ dos colaboradores
Reunimos aqui algumas das principais dúvidas que os colaboradores podem ter sobre o assunto com resoluções simples e práticas!
Veja a seguir:
Quanto tempo demora o reembolso de planos de saúde?
Entenda que, normalmente, o período para as operadoras devolverem o dinheiro custeado com despesas médicas é de até 30 dias, após a aprovação do valores pela mesma.
Porém, isso também pode variar de acordo com cada requerimento, pois se faltar algum documento por parte do beneficiário, a operadora pode estender esse prazo.
Por fim, saiba que tão importante quanto a contratação do plano ou seguro de saúde, é a correta gestão deste serviço. Isso ajuda até mesmo a evitar que o paciente precise procurar alternativas além do seu plano para ser atendido.
O compromisso da Pipo é zelar não só pela saúde, mas também pelo bem-estar de todos os seus clientes.
Como declarar reembolso de plano de saúde?
Essa é uma tarefa muito simples, mas existe um detalhe que requer atenção: ele não deve ser declarado no mesmo campo do Imposto de Renda.
Veja este passo-a-passo:
- Acesse a aba “Pagamentos efetuados”;
- Insira o código do procedimento realizado;
- Adicione os dados do colaborador: nome e CPF ou CNPJ;
- Coloque o valor total em “Valor Pago”;
- Por fim, insira o valor a ser reembolsado em “Parcela não dedutível” ou “Valor reembolsado”.
Qual é o valor que vou receber?
A quantia a ser recebida pelo colaborador depende de cada operadora. Normalmente, isso vem descrito no contrato do plano e existe um valor máximo.
Mesmo assim, enquanto algumas restituem o valor total, outras podem garantir apenas 30%.
Por isso é importante que o colaborador se informe antes de realizar procedimentos que estejam fora do plano de saúde se não quiser ter custos extras.
Como saber se o plano de saúde tem reembolso?
Esta informação, via de regra, também vem no contrato. Caso ela não esteja no documento, é necessário entrar em contato diretamente com a operadora de saúde.
O que fazer quando o plano de saúde se recusa a restituir o valor?
Aqui é preciso lembrar que se o procedimento não estiver no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não há obrigatoriedade de reembolso. Porém, se estiver dentro das situações que listamos acima, esse valor deve, sim, ser restituído.
Caso a operadora se negue ou simplesmente não responda, você pode reportar o caso para a ANS e, se ainda assim não conseguir, há a possibilidade de pedir uma liminar judicial.
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