O que é uma rede credenciada em planos de saúde? Como o RH define a ideal? Saiba aqui

Por

Yu Golfetti

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Yu Golfetti

Atualizado em

Publicado em

2/8/22

Definir a rede credenciada para um plano de saúde empresarial é um dos passos mais importantes quando se trata de decidir sobre a contratação do mesmo. E a razão é bem simples: entender como será a cobertura do plano pode determinar se a escolha será bem sucedida e se realmente trará vantagem aos colaboradores.

Porém, antes de escolhê-la, é preciso compreender do que se trata a rede credenciada e quais elementos o profissional do RH deve levar em conta quando for definir o plano de saúde de sua equipe. Nesse momento, o conhecimento é a chave para o sucesso.

Confira abaixo um guia sobre o assunto e tudo que é preciso ficar atento. Nesse texto você vai ver:

O que é uma rede credenciada?

Também conhecida como rede referenciada, trata-se do conjunto de profissionais e instituições que fazem parte da cobertura de um determinado plano de saúde, dentro da modalidade contratada.

Na prática, estamos falando de quem presta serviço a um plano, ou seja, dos médicos, laboratórios e hospitais que o segurado pode utilizar.

Quem faz parte de uma rede referenciada está conveniado ao plano. Com isso, também considera-se tais profissionais e estabelecimentos como terceirizados. Por conta disso, quem está contemplado possui uma lista de locais e profissionais para consultar, todos cobertos pelo pacote.

Uma grande preocupação dos planos de saúde (e certamente dos consumidores dos planos) é a respeito da qualidade dessa rede que, inclusive, deve ser divulgada no material informativo. Essa é uma exigência da ANS - Agência Nacional de Saúde, através da Resolução Normativa 267 - Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar.

E se a rede não possui algum serviço?

As operadoras têm a obrigação de oferecer todos os procedimentos que constam na lista da ANS, que é o órgão que fiscaliza e regulamenta o mercado de planos de saúde privados. 

Porém, pode acontecer de um prestador não fazer parte da rede credenciada de uma operadora no local de residência do segurado, por exemplo, ou algum procedimento específico não estar disponível. Nesse caso, dependendo do plano e da operadora contratada, e do valor do procedimento, é possível optar pelo processo de reembolso.

Funciona assim: a pessoa consulta no particular, arcando com os custos totais e, depois, poderá pedir um reembolso do procedimento. Entretanto, é preciso conhecer a fundo as regras da operadora e se o procedimento é coberto pelo plano.

Caso o procedimento seja coberto, é preciso informar todos os dados para conseguir o reembolso. Dependendo do regramento, o valor pode ser pago integralmente ou de forma parcial, normalmente em até 30 dias.

Rede credenciada e rede própria: qual a diferença?

Já ficou claro que a rede credenciada é composta de uma série de prestadores conveniados e terceirizados, que não fazem parte da mesma organização que a operadora. Nesse sentido, se trata de uma parceria.

Por outro lado, é possível encontrar operadoras com redes próprias. Na prática, isso significa que ela conta com hospitais, laboratórios, clínicas e profissionais próprios. Com isso, quem tem acesso ao pacote pode se consultar nas propriedades da operadora e usufruir dos serviços.

Porém, não é impossível achar operadoras com a capacidade de combinar as duas opções.

Mas qual das duas tem mais vantagens? Afinal, nem sempre ter uma grande quantidade de prestadores significa que o atendimento será satisfatório para o cliente.

Rede credenciada: vantagens e desvantagens

Uma das principais vantagens da rede credenciada é sua variedade de opções. O beneficiário pode encontrar assistência em várias regiões, optando pela mais próxima de sua casa, sem precisar de grandes deslocamentos.

No entanto, é importante salientar que pode ser que cada categoria do plano cubra uma rede específica. Esse é um grande ponto de atenção. Outra questão a ser observada é a qualidade dos prestadores oferecidos, afinal, pode ser que a rede credenciada ofereça diversas opções mas nenhum atenda às qualificações necessárias.

Apesar disso, como a rede referenciada costuma ser mais ampla e englobar diversos locais e profissionais, não é impossível encontrar aquele médico perfeito para o beneficiário. E isso pode ocorrer também para clínicas, hospitais ou até mesmo laboratórios.

Outros benefícios da rede credenciada:

  • Atendimento em localidades nacionais ou regionais, dependendo do pacote, sendo ideal para quem viaja;
  • Benefícios exclusivos, como resultado de exame no mesmo dia;
  • Consultas mais rápidas, pela variedade de locais;
  • Possibilidade de atendimento em centros de referência;
  • Não pode negar atendimento ao segurado mediante risco de punição.

Um ponto importante: a ANS não permite que a operadora altere a rede credenciada após a contratação. Se houver necessidade de alteração, é preciso autorização prévia.

Rede própria: vantagens e desvantagens

Por outro lado, ter vários centros especializados da própria operadora de saúde pode ser de grande ajuda. Por exemplo, como o seu histórico está disponível para toda a rede, fica mais fácil desenvolver atendimentos multidisciplinares, como práticas preventivas para doenças.

Outra vantagem bem importante é o fato dos atendimentos seguirem protocolos médicos em alta. Isso acontece devido à necessidade de manter uma boa satisfação dos usuários.

As operadoras de rede própria também costumam ter um ticket mais baixo e uma gestão de sinistro mais eficiente. Isso certamente reflete em uma economia tanto para a seguradora quanto para a empresa.

Já na lista de desvantagens da rede própria, está a falta de flexibilidade na sua localidade para o segurado, já que ele não conta com a variedade oferecida pela credenciada.

Ainda assim, comparando as duas alternativas, fica claro como a credenciada acaba se destacando pela diversidade de opções. Numa cidade grande como São Paulo, a equipe de uma empresa se beneficia por ter mais poder de escolha, por exemplo.

Serviços oferecidos pela rede credenciada

Existem muitas opções de serviços oferecidos pela rede credenciada. Porém, o atendimento de um plano não está necessariamente disponível para outro: tudo depende da categoria e dos seus tipos diferentes.

Por exemplo, um dos planos mais comuns é o hospitalar, sem obstetrícia. Dessa forma, ele não engloba consultas relacionadas a essa especialidade. Sendo assim, um segurado que precisa desse atendimento precisa pagar particular ou trocar de plano.

Veja a seguir os principais serviços que são oferecidos pelos planos, dependendo de cada categoria:

  • Atendimento odontológico;
  • Clínicas;
  • Consultórios médicos;
  • Hospitais gerais e especializados;
  • Laboratórios;
  • Maternidades;
  • Pronto atendimento.

Categoria de plano de saúde e rede credenciada

Como comentamos antes, existem categorias que determinam o que será coberto pelo plano, ou seja, qual o tipo de consulta, com serviços de saúde específicos.

São 12 as categorias de planos estabelecidos pela ANS:

  1. Ambulatorial;
  2. Hospitalar sem obstetrícia;
  3. Hospitalar com obstetrícia;
  4. Exclusivamente odontológico;
  5. Ambulatorial e odontológico;
  6. Referência;
  7. Ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia;
  8. Ambulatorial e hospitalar com obstetrícia;
  9. Hospitalar com obstetrícia e odontologia;
  10. Hospitalar sem obstetrícia e odontologia;
  11. Ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia e odontologia;
  12. Ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontologia.

Tipos de plano de saúde e rede credenciada

É importante frisar que a rede credenciada é um dos principais fatores na hora de escolher um produto de um plano de saúde. Afinal, é ela que vai decidir se o colaborador terá o atendimento necessário, fazendo com que o plano seja considerado realmente um benefício.

Isso tudo é possível através de uma análise bem feita do perfil dos colaboradores e das características dos credenciados para, então, poder decidir qual será o melhor produto e plano de saúde e, consequentemente, a rede escolhida.

Outro fator importante é a localização dos serviços oferecidos por esta rede. Quanto mais opções próximas ao segurado, maior será a comodidade e, consequentemente, menor será a inviabilidade do atendimento.

E como já mencionamos anteriormente, a qualidade dos profissionais oferecidos pela rede credenciada é certamente um diferencial. Muitas vezes são estes os pontos chaves na hora de escolher o atendimento.

Por conta disso, a escolha do tipo de plano de saúde deve ser sempre o mais adequado possível às necessidades expostas pelo cliente.

Como os tipos de planos de cada categoria influenciam?

Falando um pouco mais sobre o que cobre cada um dos planos de cada categoria:

  • Ambulatorial: plano exclusivo para consultas médicas, procedimentos ambulatoriais, exames e atendimento de emergência de até 12 horas. Pode ser combinado com todos os demais planos, exceto o Referência;
  • Hospitalar sem obstetrícia: cobre operações, internações hospitalares sem limite de tempo e demais serviços, sem os procedimentos de obstetrícia, como parto ou atenção ao recém-nascido. Pode ser combinado com todos os demais planos, exceto o Referência;
  • Hospitalar com obstetrícia: cobre operações, internações hospitalares sem limite de tempo e demais serviços, incluindo os procedimentos de obstetrícia, ou seja, o parto em condições normais, chamado de parto a termo, bem como atenção ao recém-nascido durante os 30 primeiros dias após o parto. Pode ser combinado com todos os demais planos, exceto o Referência;
  • Exclusivamente odontológico: plano para consultas, exames, atendimentos de emergência e tratamentos odontológicos. Pode ser contratado junto de qualquer outro plano, exceto o Referência;
  • Referência: cobre consultas médicas, exames, procedimentos ambulatoriais, internação hospitalar sem tempo limite, atendimento de emergência integral, parto e atendimento ao recém-nascido.

Cada uma dessas categorias reúne diferentes tipos de planos de saúde. Eles diferem em função dos serviços e dos tipos de profissionais, hospitais e clínicas que participam da rede.

Por isso, cada pacote de uma mesma categoria pode possuir uma rede credenciada diferente da de outro plano. Inclusive, um pode até cobrir procedimentos não oferecidos pelos outros.

Como escolher a melhor rede credenciada?

Aqui, entra o trabalho de uma corretora de saúde, que consegue mapear a melhor opção. Geralmente, esse desafio fica a cargo do setor de RH, porém, sabemos que esse departamento já possui muitas atribuições e precisa otimizar os processos.

Dessa forma, uma boa corretora é capaz de definir melhor rede credenciada e os planos com os benefícios mais interessantes, a partir de uma análise personalizada. No fim, isso influencia no custo-benefício da escolha do plano.

Aqui na Pipo você pode contar com uma gestão de benefícios eficiente. Através da análise de dados e necessidades, podemos fazer a recomendação adequada do plano de saúde, que esteja mais alinhada aos objetivos da empresa.

Assim, é possível ter acesso mais rápido ao plano, mesmo com colaboradores em diferentes regiões do país. Conheça agora nossa consultoria estratégica de saúde e confira os pacotes de benefícios desenhados especialmente para você.

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