Para que serve o break-even de plano de saúde na gestão de benefícios?

Por

Andresa Araújo

Por

Yu Golfetti

Atualizado em

Publicado em

22/2/22

Se você quer saber o que é break-even de plano de saúde e já associa ao famoso ponto de equilíbrio entre custo e receita, acertou.

Uma operadora de saúde também precisa trabalhar com limites de gastos, ou seja, despesas com fornecimento de serviços. Ela faz isso justamente definindo um teto que, caso seja ultrapassado, levará a um aumento na mensalidade.

Continue a leitura para entender a influência do break-even do plano na sua empresa e como uma corretora de saúde pode ajudar. 

O que é break-even de plano de saúde?

O break-even de plano de saúde, também chamado de limite técnico ou ponto de equilíbrio, é um indicador fundamental para os reajustes das mensalidades.

Todo plano de saúde tem seu funcionamento baseado nos pagamentos das mensalidades, certo? 

Mas para que esse modelo funcione, as despesas médicas precisam representar até 70% desse valor da mensalidade (esse é o break-even padrão, mas ele pode ser alterado em algumas operadoras por negociações contratuais). 

Essa porcentagem, definida pelo Centro de Estudos em Negócios do Insper, é o break-even.

Em outras palavras: o break-even funciona como um limite da sinistralidade, que é a relação entre as despesas de saúde e o quanto é pago à operadora. Ou seja, quanto maior a sinistralidade, mais provável é o rompimento do break even.

Qual a função desse indicador no contrato entre uma empresa e uma operadora de saúde?

Como já dissemos, o nível ideal máximo de sinistralidade é de 70%. Logo, contratos com índices superiores devem sofrer reajuste similar ao percentual excedente. 

Vamos imaginar que você gerencia um plano de saúde empresarial de 100 vidas cuja fatura(também chamada de prêmio de seguro) custa R$ 100.000 por mês. 

Como o break-even das operadoras, em média, é de 70%, isso significa que o esperado é um gasto de até R$ 70.000 com despesas médicas e manutenção do contrato. 

Os R$ 30.000 restantes que a operadora recebe servem para custear despesas administrativas, gerar lucro etc.

Se, por qualquer motivo, os colaboradores passarem a usar mais intensamente a rede credenciada e o relatório de sinistralidade apontar uma despesa médica de R$ 90.000, por exemplo, ocorre o rompimento do break-even. 

Assim, a operadora precisará fazer o reajuste por sinistralidade para equilibrar as contas. 

Esse é um reajuste adicional, diferente da correção anual e o referente à faixa etária, entende?

Mas, afinal, como ficam os cálculos quando a sinistralidade passa — ou, também — fica abaixo do break-even? Vamos lá.

Break-even de plano de saúde acima de 70%

Vamos dar prosseguimento ao exemplo hipotético de um plano empresarial de R$ 100.000 mensais. Acompanhe:

  • Período apurado: 12 meses
  • Inflação médica referente ao período: 6%
  • Break-even: 70%
  • Sinistro apurado: 900 mil reais
  • Prêmio apurado: 12 x 100.000 = 1 milhão e 200 mil reais
  • Índice de sinistralidade: (900 mil / 1 milhão e 200 mil) x 100 = 75%

Reajuste por sinistralidade = [(sinistralidade real / sinistralidade contratual) - 1] = 

[(75 / 70) - 1] = 

0,07

Reajuste final = (0,06 + 0,07) x 100 = 13%.

Concluindo, considerando a inflação médica, para o próximo ano, o plano poderá sofrer um reajuste total de 13%.

Break-even de plano de saúde abaixo de 70%

Agora vamos imaginar o mesmo plano, mas com uma sinistralidade reduzida. Veja:

  • Período apurado: 12 meses
  • Inflação médica referente ao período: 6%
  • Break-even: 70%
  • Sinistro apurado: 500 mil reais
  • Prêmio apurado: 12 x 100.000 = 1 milhão e 200 mil reais
  • Índice de sinistralidade: (500 mil / 1 milhão e 200 mil) x 100 = 41,6%

Como o índice não ultrapassou dos 70%, o contrato não sofrerá reajuste por sinistralidade. 

Seu reajuste total, para esse exemplo, poderá ser de apenas 6%. Nesses casos,  é possível uma negociação de deflator, quando convém.

É possível evitar o reajuste por sinistralidade no plano de saúde empresarial?

Uma vez que esse tipo de reajuste só é aplicado nos casos de quebra do break-even, sim, é possível evitá-lo. 

Todo beneficiário pode fazer três tipos de uso de um plano de saúde:

  • Uso preventivo: são as consultas e exames preventivos, como os check-ups.
  • Uso corretivo: é a busca pelo serviço de saúde por queixas como dores e até acidentes.
  • Uso indevido: quando há a busca pelo serviço sem existir uma real necessidade.

Dessa forma, todo colaborador tem total direito de usar o plano para ações preventivas e corretivas. 

Mas o uso indevido, por outro lado, pode acontecer por falta de informação.

Por isso, o primeiro passo para fugir do reajuste por sinistralidade é fazer uma boa gestão desse benefício de saúde. E uma das boas práticas é conscientizar quanto ao uso eficiente da rede credenciada.

Além de cobrir diretamente a raíz do problema, uma alternativa para reduzir a sinistralidade e evitar o break-even de plano de saúde, é adotar a coparticipação.

Nesse modelo, o colaborador paga parte das mensalidades. Com isso, ele provavelmente se sentirá mais motivado para usar corretamente o seu plano e até mesmo evitar utilizá-lo para qualquer situação incerta.

A importância de ter uma corretora de saúde na empresa

Quando uma empresa oferece plano de saúde aos seus colaboradores, isso significa um recurso a mais que deve ser corretamente controlado e gerenciado.

Afinal, o mero uso da assistência médica pode gerar despesas extras que, ainda, podem levar ao reajuste por sinistralidade. 

Por isso, ter uma corretora de saúde, como a Pipo, faz toda a diferença. Essa parceria atua junto ao RH (ou a pessoa que faz a gestão de saúde na empresa) para reduzir custos, melhorar a experiência dos colaboradores, entre outras vantagens.

Mapeamento da saúde dos colaboradores

Você sabia que a alta sinistralidade pode indicar doenças ocupacionais ou outros problemas de saúde nas equipes?

Uma corretora de saúde pode ajudar a mapear alterações no bem-estar dos trabalhadores, identificando casos que devem ser levados aos especialistas antes que aconteçam agravos. 

As próprias consultas preventivas também podem ser de difícil assimilação para os funcionários. Uma corretora pode conduzi-los por toda a linha de cuidado, gerando atendimentos mais resolutivos.

Consultoria interna em saúde

Outra forma de reduzir o risco de uso indevido do plano de saúde, é oferecer uma consultoria interna de saúde na empresa.

Então em vez de cada colaborador procurar a rede credenciada de imediato, ele pode contar com um profissional de saúde da corretora parceira

Assim, ou ele ajudará a resolver o problema ou conduzirá para o atendimento mais adequado para o caso.

Negociações com a operadora

Lembra do nosso exemplo de quebra de break-even? Quando o reajuste de sinistralidade, somado à inflação médica, gerou 13% de reajuste final? 

Então, esse valor é o que a operadora calcula e propõe. Mas você, como cliente e gestor de RH, não precisa aceitar esse valor.

Com uma corretora de saúde, você pode refazer os cálculos e fazer uma contraproposta bem estruturada e com boas chances de ser aceita.

Outro diferencial de contar com uma corretora é o de conseguir um reajuste deflator por baixa sinistralidade.

Em outras palavras: quanto mais eficiente for o uso do plano — graças à consultoria, mapeamento da saúde e outras boas práticas — menor a sinistralidade. 

Só que o sinistro pode reduzir a tal ponto que o custo do plano de saúde passa a ser reajustado para um valor inferior, ou seja, um valor de mensalidade mais barato para a sua empresa!

Ações preventivas de saúde

Além de oferecer um profissional de saúde para oferecer atendimentos mais simples, a corretora também pode realizar várias ações de medicina preventiva.

Prevenção de doenças do trabalho, campanhas mensais de saúde e ações de saúde mental são exemplos de intervenções que funcionam.

Mas a rotina de RH, normalmente, já é bastante atarefada. Daí a importância de mobilizar as equipes junto com uma corretora de saúde.

Análise de dados do plano de saúde

Uma corretora, como a Pipo, também pode oferecer o serviço de análise de dados, modelagens preditivas e outras tecnologias oportunas.

Essas análises ajudam a prever a sinistralidade — antes que a operadora calcule e proponha os reajustes. É útil para evitar a quebra do break-even e propor a  utilização cada vez mais eficiente do plano

O break-even de plano de saúde empresarial é um indicador que limita o uso descontrolado desse benefício corporativo. Mas, além disso, é importante contar com um parceiro que promova melhorias na utilização do plano, contribuindo para o bem-estar dos colaboradores e também para o caixa da empresa.

Você já ouviu falar de reajuste deflator? Confira nosso case com a Vereda, no qual alcançamos um reajuste negativo do plano empresarial.

Logotipo Pipo Saúde
Pipo Saúde

Conectamos a sua empresa com os melhores benefícios de saúde: Planos de saúde, odontológico e muito mais para o bem estar dos colaboradores da companhia.

Pronto para simplificar a gestão de saúde da sua empresa?

Comece agora uma nova relação com o plano de saúde da sua empresa.

Quero uma demonstração

Posts recomendados