Coparticipação nos planos de saúde: guia definitivo

20/7/2021

Por

Carolina Lais

Coparticipação nos planos de saúde: guia definitivo

Coparticipação é um dos principais termos que surgem quando pesquisamos sobre planos de saúde corporativos. Para saber se essa é uma alternativa vantajosa, é essencial saber o que isso significa. 

Em poucas palavras, a coparticipação acontece quando a conta da utilização de determinados procedimentos cobertos pelo plano é dividida entre o colaborador e a empresa. Acompanhe para entender melhor! 

Neste conteúdo você encontrará:

O que é coparticipação?

A coparticipação é um valor pago pelo beneficiário quando ele utiliza um serviço coberto pelo plano de saúde

A empresa arca com a mensalidade e os colaboradores devem pagar uma taxa quando utilizarem determinados procedimentos de saúde. A cobrança pode ser feita em consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e tratamentos. 

Ou seja: a conta do plano de saúde é rachada entre a empresa e o beneficiário. Entretanto, existem algumas regrinhas e nós vamos entender melhor ao longo do conteúdo, ok?

Como funciona a coparticipação?

Vamos analisar um exemplo: Joana, beneficiária de um plano de saúde corporativo com coparticipação, precisa fazer um exame de rotina. 

Quando ela fizer o procedimento, o valor da taxa será descontado da sua folha de pagamento, dentro do prazo estabelecido em contrato (em geral, o desconto acontece entre 60 e 90 dias depois do evento). 

Atualmente, a coparticipação pode ser aplicada em qualquer procedimento ou evento em saúde coberto pelo plano.

Regras para coparticipação segundo ANS

Em 2018, por meio da Resolução Normativa nº 433, a ANS proibiu a cobrança de coparticipação em mais de 250 procedimentos, definiu limite de 40% para a cobrança, entre outras alterações. 

Entretanto, antes mesmo de entrar em vigor, as mudanças estabelecidas pelo texto foram revogadas pela Resolução Normativa nº 434. Sendo assim, as regras válidas atualmente são as que constam na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n° 08, de 3 de novembro de 1998.

Nós vamos detalhar as regras da ANS para copartipação ao longo do conteúdo, mas veja um resumo dos principais pontos:

  • a operadora é obrigada a informar claramente as taxas e regras de utilização da coparticipação;
  • o beneficiário não pode pagar 100% do valor do procedimento de saúde;
  • a operadora é livre para definir a taxa de coparticipação de cada procedimento, mas a ANS recomenda o percentual de 30%;
  • a coparticipação pode ser cobrada em qualquer procedimento. 

Planos com e sem coparticipação: qual a diferença?

Um plano de saúde pode ser contratado com ou sem coparticipação — as duas formas são aprovadas pela ANS. 

Como vimos, o plano com coparticipação é aquele em que o beneficiário paga uma taxa (além da mensalidade arcada pela empresa) para poder utilizar os serviços de saúde.

No plano de saúde sem coparticipação, apenas a mensalidade precisa ser paga para que o cliente possa utilizar todos os serviços cobertos pelo plano. 

Na prática, uma das principais diferenças é que o valor da mensalidade no plano de saúde com coparticipação costuma ser mais atrativa em relação ao custo da mensalidade do plano sem coparticipação. 

Quais as vantagens do plano de saúde com coparticipação?

Uma das maiores vantagens do plano com coparticipação é a possibilidade de usar o plano de saúde com consciência, ou seja, utilizar o serviço apenas quando realmente necessário. 

Por consequência, você pode ter descontos significativos. Lembre-se que o valor da mensalidade também varia de acordo com a operadora e o plano escolhido. 

Para grupos que não possuem um grande histórico de doenças preexistentes, com baixa frequência de Check Up médico, o plano de saúde com coparticipação pode ser o ideal. Afinal de contas, o atendimento é o mesmo oferecido para os planos tradicionais e a taxa não precisa ser paga em diversos procedimentos, entre eles internações e cirurgias. 

Com esse tipo de plano, o valor pago mensalmente pela empresa irá cair e os colaboradores não terão dificuldades em coparticipar com os custos da utilização.

Como funciona a cobrança do plano com coparticipação?

A operadora do plano de saúde define a taxa que deve ser paga pelo beneficiário de acordo com cada procedimento realizado. Inclusive, é permitido que a cobrança seja diferenciada por conta de doenças e patologias. 

Não existe um limite percentual para a cobrança, mas a ANS recomenda que ele seja de aproximadamente 30% e isso costuma ser adotado pelas operadoras. Além disso, o beneficiário jamais pode pagar o valor total do procedimento.

Outro ponto importante é que não existe uma definição de limite de cobrança mensal ou anual para a cobrança das coparticipações. 

No plano de saúde corporativo, o valor dos serviços utilizados costuma ser descontado na folha de pagamento. O prazo para o desconto varia de acordo com o que foi estabelecido em contrato, mas geralmente acontece entre 60 e 90 dias após a utilização.  

No caso de internações, o valor de coparticipação deve ser único e monetário. Isso significa que a operadora não pode realizar a cobrança considerando cada procedimento adotado durante a internação do beneficiário, como consultas, exames, terapias.

Diferença entre coparticipação e contribuição

É importante não confundir coparticipação e contribuição. Apesar de serem termos parecidos, eles possuem significados completamente diferentes quando o assunto é plano de saúde.

Quando um funcionário é demitido sem justa causa ou se aposenta, pode ter direito a continuar usufruindo do plano de saúde e realizar o pagamento da mensalidade por conta própria. 

Mas isso só é permitido legalmente quando o colaborador realizava uma contribuição para o pagamento do plano corporativo durante o vínculo empregatício. Segundo a Resolução da ANS nº 279, contribuição é qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou integralmente o plano oferecido pelo empregador. 

Entretanto, o texto também apresenta algumas exceções. Não são consideradas contribuições para direito à manutenção do plano de saúde coletivo:

  • os valores relacionados aos dependentes e agregados;
  • a coparticipação;
  • a franquia paga única e exclusivamente em procedimentos de assistência médica ou odontológica.

Entendeu a diferença entre coparticipação e contribuição? A coparticipação é quando um funcionário paga parte de um procedimento médico coberto pelo plano.

Já a contribuição é qualquer valor pago pelo empregado para custear parte ou integralmente a mensalidade do plano de saúde, o que não inclui a coparticipação.

Como saber se vale a pena financeiramente?

De modo geral, o plano com coparticipação é muito vantajoso financeiramente para a empresa. Afinal, a mensalidade paga nesse tipo de convênio fica mais barata. 

Mas, pensando no investimento a longo prazo e na satisfação dos colaboradores (que afeta diretamente a produtividade), a empresa e os beneficiários precisam colocar no papel para entender se o plano de saúde com coparticipação é a melhor alternativa.

Primeiro, pegue o valor das duas opções de plano de saúde:

• Vamos supor que o plano tradicional, sem coparticipação, custe R$ 300 por mês; já o plano de saúde com coparticipação custa R$ 180 por mês.

Isso representa uma economia de R$ 120 mensalmente e R$ 1.440 por ano ao colaborador, certo?

• Agora, vamos entender qual é a taxa comum de consultas e exames para o plano de saúde com coparticipação: se a cada consulta o beneficiário gastar R$ 40, significa que para valer a pena financeiramente ele terá que fazer menos de 36 consultas por ano.

Combina com o seu perfil ou o perfil dos colaboradores da sua empresa? Então vale a pena!

Quem determina se o plano será com coparticipação ou pago inteiro pela empresa?

No plano de saúde empresarial, a empresa é que define esse tipo de característica do convênio, junto com o corretor de seguros e a operadora de saúde.

Ainda está com dúvida? Deixe um comentário que nós vamos te ajudar! 

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