Carência no plano de saúde empresarial: o que o RH precisa saber

19/5/2021

Por

Carolina Lais

Carência no plano de saúde empresarial: o que o RH precisa saber

A carência é um dos muitos critérios que você precisa observar na hora de contratar um plano empresarial. Não tem jeito. Para contratar que realmente faça a diferença na vida dos funcionários, o RH precisa analisar esses itens. 

Por isso, neste artigo vamos explicar o que é e como funciona a carência nos planos de saúde empresariais, para que você possa contratar e administrar esse benefício com segurança. Vamos lá? Boa leitura!

Neste artigo, você vê:

O que é carência nos planos de saúde?

Depois de contratar um plano de saúde, pode ser que o beneficiário precise aguardar um tempo para começar a ser atendido em determinados procedimentos — esse período de espera é chamado de carência.

O processo é legal, mas precisa respeitar uma série de regras estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Nos planos antigos, contratados antes de janeiro de 1999, valem as regras estabelecidas no contrato

Para os demais, assinados a partir de 2 de janeiro de 1999, e regulamentados pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), as normas são as que vamos mostrar ao longo deste artigo.

Veja quais são os prazos máximos estabelecidos por lei para a carência:

  • casos de urgência e emergência — 24 horas;
  • partos, exceto partos prematuros — 300 dias;
  • doenças e lesões preexistentes — 24 meses;
  • demais situações — 180 dias.

Diferença entre carência e CPT

Provavelmente você já ouviu outro termo relacionado a carência. A CPT, Cobertura Parcial Temporária tem seu significado, comumente, confundido. Por isso, vamos explicar a diferença entre elas e como cada uma se aplica nos planos de saúde.

No ato da inclusão de um beneficiário no plano de saúde, a operadora exige o preenchimento de uma ficha cadastral detalhada sobre patologias tratadas ou em tratamento pelo futuro usuário. 

A CPT (cobertura parcial temporária), então, é o período em que o plano não é obrigado a fazer atendimentos relacionados à doenças ou lesões preexistentes, ou seja, situações que a pessoa já sabia que existiam no momento da contratação ou patologia já tratada.

Sendo assim, a CPT é uma restrição temporária (de 24 meses) para procedimentos de alta complexidade. É importante dizer que a aplicação desse período pela operadora pode variar.

Como funciona a carência para empresas?

A resposta para essa pergunta é: depende. O plano de saúde corporativo tem carência, mas existem exceções. Vamos explicar como a carência funciona no plano de saúde empresarial nos tópicos abaixo:

Regras para empresas pequenas e médias empresas (29 vidas ou menos)

Em contratos de plano de saúde empresarial com 29 vidas ou menos, a operadora  exige o cumprimento do período de carências para todas as vidas - inclusive sócios.

Entretanto, por uma questão estratégica, muitas operadoras de saúde decidem reduzir os beneficiários da carência conforme o número de vidas aumenta. Afinal, ninguém gosta de ficar esperando meses por um atendimento e não exigir esse prazo pode ser um ótimo diferencial competitivo.

Aqui, temos as CPTs. Caso seja declarada alguma patologia, a operadora tem o direito de aplicar uma carência de 24 meses para procedimentos relacionados a essa patologia.

Regras para médias e grandes empresas (30 vidas ou mais)

Empresas com 30 ou mais pessoas contratam plano de saúde corporativo sem a necessidade do cumprimento de um período de carência.

No entanto, é necessário que os beneficiários sejam incluídos no plano em até 30 dias após a sua contratação. Essa regra também é válida para seus dependentes. Estes, devem ser incluídos em até 30 dias da data de vínculo ao titular - até 30 dias do casamento; até 30 dias após o nascimento, etc. 

Isso significa que se um colaborador optar por não entrar no plano e mudar de ideia no futuro, ele ficará sujeito ao cumprimento do período total de carências e de suas CPTs, caso tenha.

Adequação de carência por mudança de porte

É esperado que empresas cresçam e, com isso, aumentem o quadro de funcionários, certo? Depois de um determinado aumento do número de vidas, as empresas mudam de porte dentro das operadoras de saúde e isso pode afetar as carências dos colaboradores.

Quando uma empresa ultrapassa as 29 vidas pela primeira vez, ela recebe uma nova classificação nas operadoras de saúde e esse processo pode acontecer de forma automática, ou não, dependendo da operadora.

O que acontece é que colaboradores admitidos antes da mudança de porte continuam com o período de carência como antes e colaboradores contratados depois da mudança de porte já não recebem carência. Nestes casos, cabe a corretora de saúde pedir um pleito junto à operadora e solicitar o abatimento dos períodos de carência dos colaboradores mais antigos.

Agora, quando empresas atingem a marca de 100 à 200 vidas e se tornam de grande porte, também conhecidas como empresariais, o processo não acontece de maneira automática e deve ser iniciado pela corretora de saúde.

Neste caso, o processo é como abrir uma nova apólice, mas como a empresa já está dentro da operadora, é um processo relativamente mais fácil. Colaboradores não serão submetidos às carências, desde que as inclusões sejam feitas dentro da regra dos 30 dias.

Carência para emergência e urgências

Para os novos planos de saúde, que foram contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, a ANS estabelece o prazo máximo de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência. Após esse período, a carência acaba e a operadora é obrigada a realizar esse tipo de atendimento.

Por que a carência é aplicada?

Já imaginou se todos os novos clientes chegassem precisando utilizar os diversos serviços médicos disponibilizados pelo plano?

A carência é adotada para evitar que o beneficiário contrate o plano no momento de necessidade, por estar precisando de atendimento médico imediato. 

O objetivo é tentar equilibrar o custo do convênio em contratos pequenos, que podem dar pouca rentabilidade em função de um possível gasto excessivo. Com isso, fazer um contrato a longo prazo com pessoas em diversos estados de saúde, e impedir que a operadora tenha que aumentar o valor da mensalidade para suprir a frequência de utilização. 

Portabilidade de plano de saúde: como fica a carência?

É possível mudar de plano e não ter que cumprir carência com a nova operadora. Para fazer essa portabilidade de carências, no entanto, é preciso seguir alguns critérios:

  • estar com o pagamento das mensalidades em dia;
  • ter cumprido o prazo mínimo de permanência (2 anos para solicitar a 1ª portabilidade e 1 ano para pedir a segunda ou demais);
  • manter o vínculo ativo com o plano atual;
  • que o plano destino seja compatível para a troca (é só acessar o site da ANS para verificar).

Esperamos que esse artigo tenha esclarecido as dúvidas do seu time sobre carência e ajudado a sua empresa a se planejar melhor para o futuro. Se tiver mais alguma dúvida, conte com a Pipo.

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