A carência é um dos muitos critérios que o RH precisa observar na hora de contratar um plano de saúde empresarial. Não tem jeito. Para contratar um que realmente faça a diferença na vida dos funcionários, é necessário analisar esses itens.
De forma objetiva, a carência é o período de espera entre a contratação do plano e a liberação da cobertura integral do plano de saúde.
Neste artigo vamos explicar melhor o que é e como funciona a carência nos planos de saúde empresariais, para que você possa contratar e administrar esse benefício com segurança. Vamos lá? Boa leitura!
Neste artigo, você vai ver:
- O que é carência nos planos de saúde?
- Diferença entre carência e CPT
- Como funciona a carência para empresas?
- Por que a carência é aplicada?
- Portabilidade de plano de saúde: como fica a carência?
- Dúvidas que seu colaborador pode ter
O que é carência nos planos de saúde?
Depois de contratar um plano de saúde, pode ser que o beneficiário precise aguardar um intervalo de tempo para começar a ser atendido em determinados procedimentos — esse período de espera é chamado de carência.
O processo é legal, mas precisa respeitar uma série de regras estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Nos planos antigos, contratados antes de janeiro de 1999, valem as regras estabelecidas no contrato.
Para os demais, assinados a partir de 2 de janeiro de 1999, e regulamentados pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), as normas são as que vamos mostrar ao longo deste artigo.
Veja quais são os prazos máximos estabelecidos por lei para a carência:
- casos de urgência e emergência — 24 horas;
- partos, exceto partos prematuros — 300 dias;
- demais situações — 180 dias.
É importante entender que esses são os períodos máximos estabelecidos pela ANS. As operadoras têm liberdade para reduzir esses prazos caso queiram tornar os contratos mais atrativos. Ainda, por definição, contratos empresariais acima de 30 vidas, não têm incidência de carência (exceto quando as regras de inclusão, que estão descritas no contrato, não são respeitadas - veja abaixo).
Diferença entre carência e CPT
Provavelmente você já ouviu outro termo relacionado a carência: a CPT (Cobertura Parcial Temporária). Para evitar uma confusão de conceitos, vamos explicar a diferença entre eles e como cada um se aplica nos planos de saúde. É simples!
No ato de inclusão de um beneficiário no plano de saúde, a operadora exige o preenchimento de uma ficha cadastral detalhada sobre patologias tratadas ou em tratamento pelo futuro usuário.
A CPT (cobertura parcial temporária), então, é o período em que o plano não é obrigado a fazer atendimentos relacionados às doenças ou lesões preexistentes, ou seja, situações que a pessoa já sabia que existiam no momento da contratação ou patologia já tratada.
Sendo assim, a CPT é uma restrição temporária (de 24 meses) para procedimentos de alta complexidade. É importante dizer que a aplicação desse período pela operadora pode variar.
Já a carência, como vimos no início do conteúdo, é um período que o beneficiário precisa aguardar para começar a aproveitar determinados serviços e começa logo após a contratação do plano.
Como funciona a carência para empresas?
A resposta para essa pergunta é: depende. O plano de saúde corporativo tem carência, mas existem exceções. Vamos explicar como a carência funciona no plano de saúde empresarial nos tópicos abaixo:
Regras para empresas pequenas e médias empresas (29 vidas ou menos)
Em contratos de plano de saúde empresarial com 29 vidas ou menos, a operadora exige o cumprimento do período de carências para todas as vidas - inclusive sócios - e na maioria dos contratos tende-se a aplicar todo o período permitido por lei.
Entretanto, por uma questão estratégica, muitas operadoras de saúde decidem reduzir ou isentar o tempo de carência. Afinal, ninguém gosta de ficar esperando meses por um atendimento e não exigir esse prazo pode ser um ótimo diferencial competitivo.
Aqui, também temos as CPTs. Caso seja declarada alguma patologia, a operadora tem o direito de aplicar uma carência de 24 meses para procedimentos relacionados a essa patologia.
Regras para médias e grandes empresas (30 vidas ou mais)
Empresas com 30 ou mais pessoas contratam plano de saúde corporativo sem a necessidade do cumprimento de um período de carência.
No entanto, é necessário que os beneficiários sejam incluídos no plano em até 30 dias após a sua contratação. Essa regra também é válida para seus dependentes. Estes, devem ser incluídos em até 30 dias da data de vínculo ao titular — até 30 dias do casamento, até 30 dias após o nascimento, etc. Caso os dependentes já tenham a data do evento (casamento, nascimento, guarda, etc) com mais de 30 dias, eles devem ser incluídos junto do titular.
Isso significa que se um colaborador optar por não entrar no plano e mudar de ideia no futuro, ele ficará sujeito ao cumprimento do período total de carências e de suas CPTs, caso elas existam no contrato.
Adequação de carência por mudança de porte
É esperado que empresas cresçam e, com isso, aumentem o quadro de funcionários, certo? Depois de um determinado aumento do número de vidas, as empresas mudam de porte dentro das operadoras de saúde e isso pode afetar as carências dos colaboradores.
Quando uma empresa ultrapassa as 29 vidas pela primeira vez, ela recebe uma nova classificação nas operadoras de saúde e esse processo pode acontecer de forma automática ou não, depende da operadora contratada.
Colaboradores admitidos antes da mudança de porte continuam com o período de carência de antes e colaboradores contratados depois da mudança de porte já não recebem carência.
Nestes casos, cabe a corretora de saúde pedir um pleito junto à operadora e solicitar o abatimento dos períodos de carência dos colaboradores mais antigos.
Agora, quando empresas atingem a marca de 100 à 200 vidas e se tornam de grande porte, o processo não acontece de maneira automática e deve ser iniciado pela corretora de saúde.
Neste caso, o processo é como abrir uma nova apólice, mas como a empresa já está dentro da operadora, é um processo relativamente mais fácil. Colaboradores não serão submetidos às carências, desde que as inclusões sejam feitas dentro da regra dos 30 dias.
Carência para emergência e urgências
Para os novos planos de saúde, que foram contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, a ANS estabelece o prazo máximo de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência. Após esse período, a carência acaba e a operadora é obrigada a realizar esse tipo de atendimento.
Por que a carência é aplicada?
Já imaginou se todos os novos clientes chegassem precisando utilizar os diversos serviços médicos disponibilizados pelo plano?
A carência é adotada para evitar que o beneficiário contrate o plano no momento de necessidade, por estar precisando de atendimento médico imediato.
O objetivo é equilibrar o custo do convênio em contratos pequenos, que podem dar pouca rentabilidade em função de um possível gasto excessivo. Com isso, fazer um contrato a longo prazo com pessoas em diversos estados de saúde, significa evitar que a operadora tenha que aumentar o valor da mensalidade para suprir a frequência de utilização ou procedimentos caros.
Portabilidade de plano de saúde: como fica a carência?
É possível mudar de plano e não ter que cumprir carência com a nova operadora. Para fazer essa portabilidade de carências, no entanto, é preciso seguir alguns critérios:
- estar com o pagamento das mensalidades em dia;
- ter cumprido o prazo mínimo de permanência (2 anos para solicitar a 1ª portabilidade e 1 ano para pedir a segunda ou demais);
- manter o vínculo ativo com o plano atual;
- que o plano destino seja compatível para a troca (é só acessar o site da ANS para verificar).
Dúvidas que seu colaborador pode ter
É natural que as pessoas colaboradoras fiquem na expectativa pelo fim da carência para aproveitar todos os procedimentos disponíveis. Sendo assim, muitas dúvidas podem surgir durante o período de espera e é importante se preparar para elas.
E se eu precisar de atendimento médico durante a carência?
Infelizmente será preciso pagar um atendimento particular ou o SUS (Sistema Único de Saúde). Vale destacar que em caso de acidente ou risco de vida, ou seja, urgência e emergência, o plano de saúde é obrigado a fazer o atendimento após um dia de plano ativo.
Além disso, em situações graves, é possível quebrar a carência e exigir a cobertura integral dos procedimentos por meio da justiça (se for necessário).
O que acontece com o plano em caso de demissão?
Após a demissão, e antes de ser admitido em outra empresa, o colaborador pode permanecer utilizando o plano de saúde empresarial pelo prazo de um terço do tempo em que ficou na organização. Entretanto,o período não pode ultrapassar 2 anos.
É necessário que o funcionário comunique interesse em permanecer no convênio até 30 dias após o seu desligamento.
Dependentes precisam cumprir os prazos de carência?
Se a inclusão de dependentes acontece nos primeiros 30 dias a partir da assinatura do contrato do plano de saúde, a carência não é aplicada.
Quando o filho ou a filha de um colaborador que nasceu após a contratação do plano, o colaborador tem até 30 dias a partir do nascimento para fazer a inclusão sem o cumprimento de carência. O mesmo vale para casamentos, por exemplo.
Qual o prazo de carência do plano de saúde para cirurgia bariátrica?
Caso a obesidade seja uma condição preexistente no momento da assinatura do contrato, o prazo é de 24 meses. Se o beneficiário entrou no quadro de obesidade mórbida após a aquisição do plano, a carência para a realização da cirurgia é de 180 dias.
Além desses prazos, vale destacar que é preciso preencher outros critérios para que a cirurgia bariátrica seja aprovada, como ter entre 18 e 65 anos. É importante entrar em contato com a corretora para obter a lista completa de exigências..
Como funciona a carência em casos de portabilidade do plano de saúde?
Quando o plano de saúde é da mesma operadora ou agência de saúde, acontece a Portabilidade de Carências. Isso significa que não vai ser preciso cumprir novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária. Para isso, é necessário cumprir outros requisitos estabelecidos na Resolução Normativa nº 438/2018.
O mesmo acontece caso a operadora de saúde saia do mercado. Nesse caso, os beneficiários têm até 60 dias para solicitar a Portabilidade Especial, modalidade que dá o direito de troca de plano sem a necessidade de cumprimento de carência. A lista de operadoras que estão nessa fase fica disponível no site da ANS.
As regras não valem para contratos antigos, que foram assinados antes de 1999. Para ter certeza de que o contrato dá direito a portabilidade sem novo cumprimento de carência, é importante entrar em contato com a corretora.
Minha empresa tem mais de 100 funcionários e quero incluir os novos colaboradores após o período de experiência sem carência, posso?
Sim, você pode! No entanto, esse processo deve ser comunicado no momento da contratação para seu corretor e para a operadora.
Sendo assim, após os 90 dias de experiência, o RH terá 30 dias para que o beneficiário e seus dependentes sejam incluídos sem carências. Caso seu contrato já seja vigente, você pode pedir para que no aniversário de contrato, sua corretora negocie essa cláusula com a operadora.
Conclusão
Esperamos que esse artigo tenha esclarecido as dúvidas do seu time sobre carência e ajudado a sua empresa a se planejar melhor para o futuro. Se tiver mais alguma dúvida, conte com a Pipo.
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