Carência e cobertura parcial temporária (CPT) são a mesma coisa?

11/12/2020

Por

Larissa Reis

Carência e cobertura parcial temporária (CPT) são a mesma coisa?

É comum confundir carência de um plano de saúde com cobertura parcial temporária (CPT). Entretanto, os conceitos são bem diferentes entre si e é importante que você saiba disso.

Fizemos este texto justamente para que você entenda detalhes importantes sobre algumas situações possíveis com relação a um plano de saúde. Confira!

Quais as diferenças entre carência e CPT?

Tanto a carência quanto a cobertura parcial temporária representam um período de tempo de tempo em que o segurado não tem direito à parte da cobertura do plano de saúde.

Viu como faz sentido que os conceitos sejam confundidos? Na prática, porém, há detalhes que levam a diferenças importantes. Veja só:

Período de carência

A carência é o período entre a contratação do plano de saúde e a liberação para desfrutar da cobertura completa do serviço contratado.

Em geral, tão logo um plano é contratado, atendimentos básicos costumam ser liberados pelas operadoras, mas outros mais complexos ― e mais caros ― demandam essa espera.

A carência independe do tipo de doença que o segurado tenha e restringe o acesso a alguns tipos de atendimento clínico, cirúrgico ou laboratorial.

O tempo do período de carência pode variar de situação para situação. As regras da Agência Nacional de Saúde (ANS) determinam que o tempo a ser aguardado após a contratação do serviço é de:

  • Casos de urgência e emergência: 24 horas;
  • Partos a termo (exceto partos prematuros): 300 dias;
  • Doenças e lesões preexistentes: 24 meses;
  • Demais situações: 180 dias.

Cobertura parcial temporária

A cobertura parcial temporária é o período de tempo em que a operadora não cobre atendimentos relacionados à doenças ou lesões preexistentes.

Essa não é uma prática obrigatória e, portanto, não são todas as seguradoras que a adotam. Na verdade, algumas abrem mão da CPT como diferencial competitivo para conquistar clientes.

Quando é aplicada, permite que a operadora não arque com os custos de um atendimento ou procedimento que ocorra em função de um problema que o segurado já tinha quando assinou o plano de saúde. Mas, calma! Isso não significa que o beneficiário não pode ter atendimento. Ele pode, mas deverá optar pelo pagamento do agravo, que será explicado mais adiante.

É importante dizer que há regras a serem respeitadas. A palavra "temporária" não existe por caso e, eventualmente, o plano vai ter de liberar a cobertura integral contratada.

A restrição só pode durar 24 meses contados a partir da assinatura do contrato. Dentro desse limite, as operadoras podem escolher o próprio prazo, tendo liberdade para determinar um intervalo mais curto caso queiram.

Quando a cobertura parcial temporária é aplicada?

A cobertura parcial temporária é aplicada quando a operadora do plano de saúde opta por usar esse recurso.

Em geral, a escolha pela CPT é uma forma de proteção. A ideia é que as operadoras não tenham que lidar com pessoas que contratam planos apenas para tratar problemas onerosos que já sabiam que tinham.

Além da regra sobre a duração máxima para a cobertura parcial temporária, há outras duas que são muito importantes sobre sua adoção. Veja:

  • A doença ou lesão preexistente deve ter sido declarada pelo segurado na contratação ou na adesão ao plano;
  • A restrição temporária só pode ser aplicada a cirurgias, procedimentos muito complexos e leitos de alta tecnologia.

Importante dizer que, caso uma pessoa contraia uma doença ou sofra um acidente que demanda um procedimento complexo, por exemplo, depois da contratação, a CPT não se aplica.

Em casos assim, vale a regra da carência que você viu anteriormente.

Pagamento do agravo

Não podemos presumir que todo mundo que busca um plano de saúde sabendo de uma doença está mal-intencionado. Pelo contrário!

Às vezes, a pessoa só percebeu que vai precisar de mais tratamento e que convém buscar uma operadora ou simplesmente conseguiu os recursos para tal.

Com isso, tendo uma doença ou lesão preexistente, pode ser que a pessoa precise fugir do período de cobertura parcial temporária e isso é possível.

Para tanto, é preciso pagar o agravo. Falamos de um acréscimo no valor da mensalidade para excluir a CPT e dar acesso integral à cobertura desde o início.

O que são DLPs?

Notou que mencionamos as doenças e lesões preexistentes algumas vezes? Pois é, são as DLPs.

No ato da contratação de um plano de saúde, um formulário deve ser preenchido com as informações do segurado. Neste formulário, pode haver perguntas sobre DLPs do próprio contratante e/ou de seus dependentes.

O objetivo, como você já deve ter entendido, é que o plano de saúde saiba de doenças ou lesões que seus novos segurados já sabem que têm, desde antes de contratar o serviço.

Falar sobre DLPs não é algo que demande linguagem técnica, mas caso dificuldades se apresentem, basta solicitar à operadora que indique um médico que possa ajudar.

Omissão de informações sobre DLPs

Você está aí pensando que alguém pode querer enganar a operadora de plano de saúde e não falar sobre uma DLP só para não enfrentar a cobertura parcial temporária?

Saiba que, caso a operadora suspeite de algo, pode solicitar uma investigação junto à ANS e, comprovando a fraude, as consequências podem doer no bolso do segurado.

A omissão pode ser considerada falta grave e levar à suspensão ou até à rescisão do contrato.

Em casos com decisão da ANS favorável ao plano, o segurado pode ser obrigado a arcar com todas as suas despesas médicas feitas sob uso do plano de saúde.

O que você precisa saber sobre planos empresariais e CPT?

Com tudo isso, se há algo que você ainda precisa saber sobre a cobertura parcial temporária é o recurso no que diz respeito aos planos empresariais.

A regra é que, no caso de Planos de Saúde Coletiva, a CPT não pode ser aplicada. Para tanto, é preciso que:

  • o plano de saúde tenha sido diretamente contratado pela empresa;
  • o plano coletivo contemple 30 pessoas ou mais;
  • o funcionário formalize sua adesão em até 30 dias da celebração do contrato.

Isso quer dizer que, a depender do número de funcionários beneficiários do plano de saúde que uma empresa tem, a cobertura parcial temporária não se aplica.

É interessante que a empresa esteja atenta às regras para bem informar seus funcionários. Inclusive para lembrá-los que, mesmo sem a CPT, o período de carência vai existir.

Conclusão

Para evitar frustrações com a contratação de um plano de saúde individual ou coletivo, não convém confundir período de carência com cobertura parcial temporária.

Mais do que saber a diferença entre os conceitos, entender suas regras é importante para conhecer os direitos dos segurados em cada situação.

Isso é válido inclusive tendo em mente que nem todo plano de saúde adota a CPT. Essa questão é apenas uma da lista de fatores que uma empresa deve considerar ao contratar um plano para seus funcionários.

Esperamos que o post tenha ajudado, mas saiba que você pode contar com a Pipo para orientações! Conte com a gente, também, da cotação à gestão dos benefícios.

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