Como funciona o reajuste dos planos de saúde

19/4/2021

Por

Carolina Lais

Como funciona o reajuste dos planos de saúde

Todo mundo sabe que dinheiro gasto com saúde é investimento, mas ninguém quer ter o orçamento sufocado com uma mensalidade alta demais. Por isso o reajuste é uma das grandes preocupações de quem tem ou pretende ter um plano de saúde. 

Para não ter surpresas desse tipo, é importante entender como funciona o aumento das mensalidades dos planos de saúde. 

Continue a leitura para conhecer os tipos de reajuste, como o cálculo é feito e os impactos da pandemia da Covid-19 na revisão de valores. 

Neste artigo, você verá:

Reajuste de plano de saúde: o que é?

A operadora de planos de saúde precisa garantir a sua sustentabilidade no mercado. Por isso, assim como vários outros tipos de empresas, ela pode determinar mudanças no valor das mensalidades pagas pelos beneficiários.

Esses reajustes acontecem em todos os tipos de planos de saúde e precisam ser autorizados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou determinados no contrato do serviço. Como vamos ver, existem regras que precisam ser respeitadas para evitar que a operadora faça reajustes abusivos. 

Como funciona o cálculo do reajuste anual dos planos de saúde?

O reajuste anual acontece no aniversário do contrato, ou seja, quando a assinatura do acordo completar 12 meses. As regras para o cálculo dessa correção variam de acordo com o tipo de plano de saúde. Compreenda:

Planos individuais e familiares contratados após o ano de 1999

Os contratos assinados após a vigência da Lei dos Planos de Saúde são reajustados com base no teto definido pela ANS. A agência utiliza dois índices para determinar esse limite: o IVDA (Índice de Valor das Despesas Assistenciais) e o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo). 

O IVDA é mensurado pela própria ANS e está relacionado aos gastos com o atendimento aos beneficiários dos planos. Já o IPCA é divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e mostra as tendências de inflação do país. 

Planos individuais e familiares contratados antes do ano de 1999

O índice de reajuste informado pela ANS não vale para contratos antigos, assinados antes do ano de 1999. Nesse caso, o que vale é o que foi definido entre o cliente e a operadora na época. 

Uma alternativa para mudar isso e passar a ter a mensalidade reajustada anualmente conforme as definições da ANS é solicitar a migração do plano de saúde. 

Planos coletivos e empresariais

O cálculo do reajuste anual de planos empresariais varia de acordo com o número de vidas da empresa. 

Segundo a resolução normativa 309, da ANS, em empresas com até 29 vidas serão reunidas em um único grupo (o pool) e a operadora de saúde indica o mesmo reajuste anual para todos os beneficiários pertencentes a ele.

Para encontrar a  taxa, a operadora soma os custos gerados pelo atendimento ao pool e divide pelo valor pago pelas empresas durante o período analisado. O resultado é transformado no percentual que determinará o aumento das mensalidades naquele ano. 

Já para empresas com 30 vidas ou mais, o que vale são as regras de reajuste anual definidas no contrato. Na maioria das vezes, as empresas consideram os custos médicos com a sinistralidade para fazer o cálculo. 

Outros tipos de reajuste

Além do reajuste anual, a ANS autoriza reajustes por faixa etária e por sinistralidade. Entenda como eles funcionam:

Reajuste por faixa etária

Como o nome indica, o reajuste por faixa etária acontece de acordo com a variação da idade do beneficiário. Esse tipo de correção engloba todos os tipos de planos de saúde, mas existem algumas regras específicas, veja:

Contratos antigos

Planos de saúde acordados antes do dia 2 de janeiro de 1999, ou seja, que não são regulamentados pela Lei n. 9.656, sofrem reajuste de faixa etária de acordo com o que está estipulado em contrato.

Contratos acordados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004

Contratos novos assinados até 1º de janeiro precisam seguir as exigências da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU-06/98). Uma das regras é que o valor da última faixa etária na época (70 anos) não poderia ultrapassar mais que seis vezes o preço da faixa inicial (0 a 17 anos).

Outra medida estabelecida por essa resolução é que beneficiários com mais de 60 anos e que acumulam 10 anos de contrato não devem sofrer reajustes de faixa etária. 

Contratos assinados após 1º de janeiro de 2004

Já os contratos assinados depois do dia 1º de janeiro de 2004 são regulamentados pela Resolução Normativa 63 que, entre outras medidas, atualizou a tabela de faixas etárias. Confira como ficou:

I - 0 a 18 anos;

II - 19 a 23 anos;

III - 24 a 28 anos;

IV - 29 a 33 anos;

V - 34 a 38 anos;

VI - 39 a 43 anos;

VII - 44 48  anos;

VIII - 49 a 53 anos;

IX - 54 a 58 anos;

X - 59 anos ou mais.

De acordo com a nova legislação, o valor cobrado na última faixa de idade (59 anos ou mais) não pode ultrapassar em seis vezes o valor definido para a primeira faixa (0 a 18 anos). Além disso, a soma da variação entre a sétima e a décima faixa não pode ser maior que a oscilação entre a primeira e a sétima.

É importante dizer que se o mês de aniversário de mudança de faixa etária coincidir com o do mês de assinatura do contrato, o beneficiário pode acumular os dois reajustes.  

Reajuste por sinistralidade

Sinistralidade é a diferença entre o custo que a operadora tem para atender os beneficiários e o valor de mensalidade pago por eles em um mesmo período. Sendo assim, o reajuste por sinistralidade (que é exclusivo para planos coletivos empresariais e por adesão) é calculado com base na utilização dos serviços do plano de saúde. 

Se o valor gasto para atender todas as consultas, exames, cirurgias e demais atendimentos dos colaboradores não estiver equilibrado com o prêmio pago pela empresa,  a operadora pode determinar uma alteração no valor da mensalidade.

As regras para esse tipo de correção devem estar no contrato do plano. Geralmente, as operadoras fazem o reajuste quando a taxa de sinistralidade ultrapassa 70%. 

Para encontrar qual é o índice de sinistralidade de uma empresa, é só dividir os custos com serviços do plano pela receita recebida pela operadora. Depois, é só multiplicar o número encontrado por 100 para encontrar o percentual de sinistro. 

Reajuste 2020/2021: os impactos da pandemia da Covid-19

Em 2020, a ANS tomou medidas para tentar reduzir os impactos do novo coronavírus na saúde complementar. No dia 21 de agosto do ano passado, a agência suspendeu os reajustes contratuais de todos os tipos de planos de saúde por 120 dias.

Quem foi beneficiado com a suspensão da cobrança de reajuste anual e por faixa etária entre setembro e dezembro no ano passado, vai realizar o pagamento desses valores em 12 prestações, ao longo de 2021. 

De acordo com a definição da ANS, o percentual máximo de reajuste anual para planos de saúde individuais e familiares com aniversário no período de maio/2020 a abril/2021 é de 8,14%. Nos demais casos, como vimos, o índice  de correção é definido pelas próprias operadoras. 

Conclusão

Achou complexo entender o reajuste dos planos de saúde? A ANS criou várias regras para tentar evitar que o aumento das mensalidades seja abusivo e, ao mesmo tempo, garantir a sustentabilidade financeira das operadoras de saúde. 

Se os investimentos em saúde da sua empresa estão mais altos do que o esperado, saiba que a Pipo pode ajudar você a resolver esse problema. 

Somos especialistas em benefícios de saúde e já auxiliamos várias empresas na negociação de reajuste e gestão de planos de saúde. 


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