Como funciona o reajuste dos planos de saúde?

Por

Carolina Lais

Publicado em

19/4/21

Atualizado em

24/3/2022

Todo mundo sabe que dinheiro gasto com saúde é investimento, mas ninguém quer ter o orçamento sufocado com uma mensalidade alta demais. Por isso, o reajuste é uma das grandes preocupações de quem tem ou pretende ter um plano de saúde. 

Para não ter surpresas desse tipo, também é importante que a empresa entenda como funciona o reajuste de plano de saúde empresarial.

Continue a leitura para conhecer os tipos de reajuste, como o cálculo é feito e os impactos da pandemia da Covid-19 na revisão de valores.  

  • Reajuste de plano de saúde: o que é?
  • Como funciona o cálculo do reajuste anual dos planos de saúde?
  • Outros tipos de reajuste
  • Reajuste 2021/2022: os reflexos dos impactos da pandemia da covid-19

Reajuste de plano de saúde: o que é?

A operadora de planos de saúde precisa garantir a sua sustentabilidade no mercado. Por isso, assim como vários outros tipos de empresas, ela pode determinar mudanças no valor das mensalidades pagas pelos beneficiários.

Esses reajustes acontecem em todos os tipos de planos de saúde e precisam ser autorizados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou determinados no contrato do serviço. 

Como vamos ver, existem regras que precisam ser respeitadas para evitar que a operadora faça reajustes abusivos. Acompanhe quais são elas!

Como funciona o cálculo do reajuste anual dos planos de saúde?

O reajuste anual acontece quando a assinatura do acordo completar 12 meses. As regras para o cálculo dessa correção variam de acordo com o tipo de plano de saúde contratado. Compreenda:

Planos individuais e familiares contratados após o ano de 1999

Os contratos assinados após a vigência da Lei dos Planos de Saúde são reajustados com base no teto definido pela ANS. A agência utiliza dois índices para determinar esse limite: o IVDA (Índice de Valor das Despesas Assistenciais) e o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo). 

O IVDA é mensurado pela própria ANS e está relacionado aos gastos com o atendimento aos beneficiários dos planos. Já o IPCA é divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e mostra as tendências de inflação do país. 

Planos individuais e familiares contratados antes do ano de 1999

O índice de reajuste informado pela ANS não vale para contratos antigos, assinados antes do ano de 1999. Nesse caso, o que vale é o que foi definido entre o cliente e a operadora na época. 

Uma alternativa para mudar isso e passar a ter a mensalidade reajustada anualmente conforme as definições da ANS é solicitar a migração do plano de saúde. 

Planos coletivos e empresariais

O cálculo do reajuste anual do plano de saúde empresarial varia de acordo com o número de vidas da empresa. 

Segundo a resolução normativa 309, da ANS, em empresas com até 29 vidas serão reunidas em um único grupo (o pool) e a operadora de saúde indica o mesmo reajuste anual para todas as apólices pertencentes a ele.

Para encontrar a  taxa, a operadora soma os custos gerados pelo atendimento ao pool e divide pelo valor pago pelas empresas durante o período analisado. O resultado é transformado no percentual que determinará o aumento das mensalidades naquele ano. Ainda, nesse valor, é adicionada da inflação que pode ser por IGPM, IPCA ou VCMH

Já para empresas com 30 vidas ou mais, o que vale são as regras de reajuste anual definidas no contrato. Na maioria das vezes, as empresas consideram os custos médicos (ou outro índice acordado contratualmente) com a sinistralidade para fazer o cálculo. 

Normalmente, em contratos até 99 (alguns até 199) a empresa se encaixa em um pool de empresas do mesmo ramo (definido pelo cnae) e seu reajuste, também é compartilhado entre esse pool) para empresas com mais de 100 vidas (por vezes mais de 200) o reajuste pode ser misto (parte por sua sinistralidade própria + parte pela sinistralidade do pool) ou apenas por sua própria sinistralidade

Outros tipos de reajuste

Além do reajuste anual, a ANS autoriza reajustes por faixa etária e por sinistralidade. Entenda como eles funcionam:

Reajuste por faixa etária

Como o nome indica, o reajuste por faixa etária acontece de acordo com a variação da idade do beneficiário. Esse tipo de correção engloba todos os tipos de planos de saúde, mas existem algumas regras específicas, veja:

Contratos antigos

Planos de saúde individuais e familiares acordados antes do dia 2 de janeiro de 1999, ou seja, que não são regulamentados pela Lei n. 9.656 (e não pela Lei dos Planos de Saúde, já mencionada anteriormente), sofrem reajuste de faixa etária de acordo com o que está estipulado em contrato.

Contratos acordados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004

Contratos novos assinados até 1º de janeiro de 2004 precisam seguir as exigências da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU-06/98). 

Uma das regras é que o valor da última faixa etária na época (70 anos) não poderia ultrapassar mais que seis vezes o preço da faixa inicial (0 a 17 anos).

Outra medida estabelecida por essa resolução é que beneficiários de planos de saúde individuais ou familiares com mais de 60 anos e que acumulam 10 anos de contrato não devem sofrer reajustes de faixa etária. 

Contratos assinados após 1º de janeiro de 2004

Já os contratos assinados depois do dia 1º de janeiro de 2004 são regulamentados pela Resolução Normativa 63 que, entre outras medidas, atualizou a tabela de faixas etárias. Confira como ficou:

  • I - 0 a 18 anos;
  • II - 19 a 23 anos;
  • III - 24 a 28 anos;
  • IV - 29 a 33 anos;
  • V - 34 a 38 anos;
  • VI - 39 a 43 anos;
  • VII - 44 48  anos;
  • VIII - 49 a 53 anos;
  • IX - 54 a 58 anos;
  • X - 59 anos ou mais.

De acordo com a nova legislação, o valor cobrado na última faixa de idade (59 anos ou mais) não pode ultrapassar em seis vezes o valor definido para a primeira faixa (0 a 18 anos). Além disso, a soma da variação entre a sétima e a décima faixa não pode ser maior que a oscilação entre a primeira e a sétima.

É importante dizer que se o mês de aniversário de mudança de faixa etária coincidir com o do mês de assinatura do contrato, o beneficiário pode acumular os dois reajustes.  

Reajuste por sinistralidade

Sinistralidade no plano de saúde é a diferença entre o custo que a operadora tem para atender os beneficiários e o valor de mensalidade pago por eles em um mesmo período. 

Sendo assim, o reajuste por sinistralidade (que é exclusivo para planos coletivos empresariais e por adesão) é calculado com base na utilização dos serviços do plano de saúde. 

Se o valor gasto para atender todas as consultas, exames, cirurgias e demais atendimentos dos colaboradores não estiver equilibrado com o prêmio pago pela empresa,  a operadora pode determinar uma alteração no valor da mensalidade.

As regras para esse tipo de correção devem estar no contrato do plano. Geralmente, as operadoras fazem o reajuste quando a taxa de sinistralidade ultrapassa 70%. 

Quando a empresa se mantém dentro dos 70% (ou dentro da porcentagem estabelecida pela operadora), o ajuste no plano coletivo acontece das seguintes formas:

  1. a mensalidade só é reajustada pela inflação;
  2. é possível tentar um reajuste deflator, que acontece quando a empresa negocia com a operadora uma redução no valor do plano por apresentar baixa sinistralidade ou pelo uso eficiente do serviço aliado às ações de promoção da saúde por parte da companhia.

Para encontrar qual é o índice de sinistralidade de uma empresa basta:

  • Dividir os custos com serviços do plano pela receita recebida pela operadora; 
  • Depois, é só multiplicar o número encontrado por 100 para saber qual é o percentual de sinistro. 

Reajuste 2021/2022: os impactos da pandemia da covid-19

Em 2020, a ANS tomou medidas para tentar reduzir os impactos do novo coronavírus na saúde complementar. No dia 21 de agosto de 2020, a agência suspendeu os reajustes contratuais de todos os tipos de planos de saúde por 120 dias.

Quem foi beneficiado com a suspensão da cobrança de reajuste anual e por faixa etária entre setembro e dezembro de 2020, realizou o pagamento desses valores em 12 prestações, ao longo de 2021. 

À época, de acordo com a definição da ANS, o percentual máximo de reajuste anual para planos de saúde individuais e familiares com aniversário no período de maio/2020 a abril/2021 foi de 8,14%. Nos demais casos, como vimos, o índice  de correção foi definido pelas próprias operadoras, da mesma forma que sempre foi apurado. 

E em 2022? Como fica o reajuste?

No início de 2022 presenciamos diversas notícias de que os planos de saúde individuais terão, ao longo do ano, alta recorde de até 15%. No entanto, como vimos, os índices de reajuste do plano de saúde empresarial acontecem de forma diferente, definidos, geralmente, pelas operadoras de cada plano

Para entender como está a sinistralidade da sua apólice, a Pipo oferece uma gestão de sinistro para os nossos clientes. Assim podemos ser preditivos e fazer ações de saúde para manter sua empresa dentro da meta contratual. Assim você não toma susto!

Conclusão

Achou complexo entender o reajuste dos planos de saúde? A ANS criou várias regras para tentar evitar que o aumento das mensalidades seja abusivo e, ao mesmo tempo, garantir a sustentabilidade financeira das operadoras de saúde. 

Se os investimentos em saúde da sua empresa estão mais altos do que o esperado, saiba que a Pipo pode ajudar você a resolver esse problema. 

Somos especialistas em benefícios de saúde e já auxiliamos várias empresas na negociação de reajuste e gestão de planos de saúde. 

E se ainda restam dúvidas quanto ao reajuste do plano de saúde na sua empresa, que tal fazer um cálculo agora mesmo? Basta preencher os dados abaixo e você terá acesso a nossa calculadora. Nós podemos te ajudar!


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