Como funciona o pool de reajuste de risco da ANS?

Por

Carolina Lais

Publicado em

9/5/22

Atualizado em

Assim como empresas de outros nichos, as operadoras de saúde podem alterar os valores pagos pelos beneficiários. O reajuste do plano de saúde corporativo é feito anualmente e deve respeitar inúmeros critérios,  inclusive o número de vidas que a empresa possui influencia o cálculo.

Neste artigo, vamos explicar como funciona o reajuste do pool de risco — que é o agrupamento de contratos de empresas com menos de 30 vidas.

Confira os tópicos que vão ser abordados:

O que é reajuste do pool de risco?

A ANS, na resolução normativa 309, determina o agrupamento de contratos de empresas com até 29 vidas para o cálculo e aplicação de reajustes do plano de saúde. Ou seja, todos os contratos com essa característica são reajustados pelo mesmo índice. Essa regra é conhecida como pool de risco

Se assim desejar, a operadora pode estabelecer o agrupamento de contratos com uma quantidade maior de beneficiários. Ou seja, incluir contratos com 30 ou mais vidas no pool de risco. 

Quando isso acontece, deve existir uma cláusula no contrato do serviço explicando essa inclusão e as regras determinadas pela RN 309 passam a vigorar para todos esses clientes.

Como ele funciona

O percentual de reajuste único, que é aplicado para todos os planos pertencentes ao pool, é calculado com base nos seguintes itens:

  • IVCMH (Índice de Variação dos Custos Médicos Hospitalares) — que é influenciado pela variação do preço dos serviços contratados, mas também o cenário econômico e até questões do perfil populacional;
  • IRS (Índice de Reajuste de Sinistralidade) — resultado da relação entre os serviços acessados e os valores pagos pelo agrupamento de contratos nos últimos 12 meses.

Sendo assim, mesmo que a sua empresa tenha tido uma sinistralidade muito baixa, o que vai ser considerado é a taxa de sinistro do grupo e o índice de variação dos custos médicos. 

Vale dizer que a maneira de calcular o reajuste pode variar de acordo com a operadora contratada. Por isso, a fórmula deve estar descrita no contrato do plano de saúde.

Após a definição do percentual, a operadora é responsável por divulgar o percentual aos clientes dentro do período estabelecido pela ANS — até o primeiro dia útil do mês de maio de cada ano. O novo valor da mensalidade é cobrado quando o contrato completar 12 meses. 

Dessa forma, se o reajuste indicado pela operadora foi de 9%, por exemplo, e o próximo aniversário do contrato da empresa será em setembro de 2022, é nesse momento que o valor da mensalidade será alterado. E o preço continuará o mesmo pelos próximos 12 meses, quando o reajuste de 2023 poderá ser aplicado.

O pool de reajuste para cada tamanho de empresa

Como vimos, o tamanho da empresa influencia diretamente no valor que será pago no plano de saúde. Quando a organização tem 30 ou mais vidas, o reajuste é definido por meio de contrato e possibilita a negociação entre as partes. Sendo assim, as delimitações do contrato podem variar de acordo com a operadora ou parceiro de saúde escolhido.

Portanto, é possível que empresas com essa mesma característica tenham índices de reajustes diferentes — o que não pode acontecer se elas fizerem parte do pool de risco. 

Em geral, o reajuste para contratos de até 29 vidas é maior que para planos com 30 ou mais vidas. Segundo dados da ANS, em 2021, o reajuste médio de plano de saúde ficou em 7,7% para contratos com 30 vidas ou mais e em 11,15% para contratos de até 29 vidas. 

Quando a empresa cresce e passa a ter 30 vidas ou mais, é necessário por um processo de migração de porte. Quando isso acontece, o plano de saúde empresarial deixa de ser ajustado pela sinistralidade do agrupamento de contratos e apenas a sinistralidade individual passa a ser avaliada. 

Dessa forma, a empresa pode investir em medidas para controlar o reajuste, como conscientizar os colaboradores a utilizarem os serviços médicos adequadamente.

Para facilitar o processo de migração e negociação de sinistro, é válido contar com a ajuda de uma empresa especializada, como a Pipo Saúde — que conseguiu reduzir o reajuste anual da Caelum de 96% para 14%.

Esperamos ter ajudado você a compreender melhor como funciona o reajuste de plano de saúde para o pool de risco. Afinal, saber qual vai ser o reajuste do plano de saúde empresarial é indispensável para que a organização planeje o seu orçamento.

O cálculo do reajuste deixa muitos profissionais de RH com dúvidas. Para facilitar, a Pipo Saúde criou a Calculadora de reajuste de planos de saúde empresariais. Confira gratuitamente!

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