Muitas vezes, na contratação de um novo plano de saúde, é preciso cumprir uma carência para utilização de certos serviços. Se o beneficiário tem uma doença preexistente, esse tempo de espera pode ser de até 2 anos para alguns procedimentos, o que, muitas vezes, dificulta o acesso ao tratamento. É nesses casos que algumas operadoras oferecem a taxa de agravo no plano de saúde.
A taxa de agravo no plano de saúde é um valor que os beneficiários que possuem doença ou lesão preexistente (DLP) pagam para não precisarem cumprir a carência estabelecida. É uma tarifa extra no valor da mensalidade e que vale apenas para o tratamento da doença, não se aplicando a outras carências do plano.
Utiliza-se o agravo durante a CPT - Cobertura Parcial Temporária, que, segundo a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, é o período onde a operadora do plano de saúde não cobre os PAC - Procedimentos de Alta Complexidade, cirurgias e a utilização de leitos de alta tecnologia referentes às doenças preexistentes. Após este período, inclusive, a operadora não pode mais alegar que o beneficiário possui alguma DLP.
Se você deseja entender um pouco mais sobre o agravo, seu cálculo e como você pode solicitá-lo, acompanhe.
Neste artigo você verá:
- Como funciona a identificação das doenças e lesões preexistentes?
- O que a ANS diz sobre o assunto
- Como é feito o cálculo da taxa de agravo no plano de saúde?
- Dúvidas mais frequentes sobre a taxa de agravo no plano de saúde
Como funciona a identificação das doenças e lesões preexistentes?
Doenças e lesões preexistentes são disfunções de saúde, enfermidades ou males crônicos que o beneficiário já sabe que tem quando contrata o plano de saúde. A operadora solicita essas informações através de um formulário chamado Declaração Pessoal de Saúde no momento da contratação, tanto referente ao titular quanto aos dependentes.
Conforme mencionamos no início, a carência é estabelecida pela Cobertura Parcial Temporária. Esta se refere ao período de até 24 meses, contados a partir da contratação do plano, onde o beneficiário não pode realizar Procedimentos de Alta Complexidade, cirurgias ou utilizar leitos de alta tecnologia que tenham relação com essas doenças definidas no contrato.
Sabe-se que essa determinação é um tanto complexa já que, do ponto médico, é difícil determinar quando surgiu uma doença. Além disso, existem casos onde a pessoa não tem ciência sobre a sua existência.
Porém, é preciso tomar muito cuidado, já que a lei estabelece que quem não faz a declaração de doença preexistente está cometendo fraude. Nesse caso, pode ter o contrato do plano cancelado. Por conta disso, muitos planos podem pedir perícia ou exames médicos para garantir a inexistência dessas doenças.
E é por conta desse período que algumas operadoras oferecem a opção de pagar a carência por meio de um agravo.
O que a ANS diz sobre o assunto
As operadoras podem oferecer a cobertura total para os usuários. No entanto, se não oferecer, ela precisa ter uma limitação de prazo para essa carência, ou seja, a CPT. Já a taxa de agravo não é obrigatória, segundo a ANS.
Segundo a Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
A resolução também estabelece que aquelas que oferecerem o agravo devem fazê-lo através de um aditivo contratual que conste o valor ou percentual, bem como período de vigência, que será de, no máximo, 24 meses.
Além disso, o agravo se refere à patologia determinada na Declaração de Saúde e que utiliza leitos de alta tecnologia ou Procedimentos de Alta Complexidade.
Como é feito o cálculo da taxa de agravo no plano de saúde?
A taxa de agravo não possui um valor fixo, ou seja, seu valor é resultado de uma negociação entre beneficiário e operadora do plano de saúde.
Seu cálculo leva em consideração qual a doença preexistente do usuário, suas condições médicas na contratação e os gastos estimados que serão necessários para o tratamento dessa enfermidade. É praticamente como se fosse um financiamento do tratamento da doença.
O beneficiário que optar pela taxa de agravo, caso a operadora de saúde ofereça essa possibilidade, tem direito a receber uma proposta com todos os valores detalhados para avaliar se compensa ou não a sua contratação.
Muitas operadoras não oferecem a taxa de agravo e o valor costuma ser muito alto. Assim, nem todos os usuários desejam pagá-la.
Dúvidas mais frequentes sobre a taxa de agravo no plano de saúde
Se ficou alguma dúvida ainda sobre a taxa, confira as questões mais frequentes:
Como solicitar o agravo no plano de saúde?
O beneficiário que decide solicitar o agravo precisa entrar em contato com a operadora para fazer uma negociação.
Qual o funcionamento do período de CPT ou agravo nos planos coletivos?
Os planos coletivos empresariais só podem oferecer a opção do pagamento da taxa de agravo para aqueles com menos de 30 vidas. Já os planos coletivos por adesão permitem a contratação do agravo, independentemente do número de beneficiários.
Os planos com mais de 30 vidas não podem ter nem cláusula de agravo, nem CPT, desde que o beneficiário tenha aderido ao plano em até 30 dias do contrato coletivo ou da sua vinculação à empresa que o contratou.
Tem período de CPT ou agravo para crianças que nasceram com alguma doença?
No caso de beneficiários que possuem plano de saúde com cobertura obstétrica, as crianças que nasceram com alguma doença, sejam filhos naturais ou adotivos, têm direito a tratamento para esta sem carências, desde que a adesão ao plano seja em até 30 dias do nascimento ou adoção.
Após o pagamento do agravo no plano de saúde é possível usar todos os benefícios do plano?
O pagamento do agravo é exclusivo para que o beneficiário fique isento da CPT, ou seja, para Procedimentos de Alta Complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia referentes à doença preexistente. Sendo assim, os demais procedimentos só serão liberados após o cumprimento dos períodos de carência.
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