Prazos de atendimento nos planos de saúde: regras segundo a RN 259 da ANS

28/7/2021

Por

Larissa Reis

Prazos de atendimento nos planos de saúde: regras segundo a RN 259 da ANS

O que você sabe sobre os prazos de atendimento dos planos de saúde? A exceção de urgência e emergência, os beneficiários podem precisar esperar um prazo para terem a cobertura total do serviço contratado.

Para os atendimentos, as regras da Resolução Normativa n°259, ou RN 259, precisam ser observadas para a determinação de um prazo máximo de espera. Continue a leitura do post para saber mais! 

Neste conteúdo, você vai ver:

Existe prazo máximo de atendimento nos planos de saúde?

Sim. A Agência Nacional de Saúde (ANS) estabelece prazos máximos para que consultas, exames e cirurgias sejam realizados.

O que isso quer dizer? Uma vez vencido o período de carência, ao tentar marcar uma consulta ou procedimento, o beneficiário precisa conseguir um retorno dentro do prazo máximo estabelecido.

Isso não significa que um médico precise encontrar um horário na agenda, mas que o plano de saúde precisa te indicar uma alternativa caso você não consiga um atendimento em seu município.

Confira os prazos estabelecidos pela NR 259:

  • Atendimento imediato: situações de urgência ou emergência;
  • Até três dias úteis: exames ambulatoriais (aqueles que demandam análise clínica);
  • Até sete dias úteis: consultas básicas de pediatria, clínica médica, ginecologia e obstetrícia e cirurgia geral. O prazo também vale para atendimentos odontológicos quando cobertos pelo plano;
  • Até 10 dias úteis: consultas com psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais;
  • Até 14 dias úteis: consultas com profissionais das demais especialidades médicas (as que não foram citadas anteriormente);
  • Até 21 dias úteis: procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas classificadas como não-urgentes.

A ANS considera que períodos de espera que não colocam em risco a saúde das pessoas, tendo em mente que prazos maiores poderiam afetar sua saúde e bem-estar.

Obrigações das operadoras de saúde

Reforçamos que a operadora do plano de saúde não é obrigada a apresentar alternativas aos beneficiários em qualquer situação.

Isso só se torna necessário se o beneficiário não encontrar um profissional conveniado para fazer o atendimento no período solicitado. É dever da operadora:

  • Indicar outro profissional ou estabelecimento conveniado caso o beneficiário não encontre, por conta própria, alguém para realizar o atendimento necessário;
  • Garantir atendimento em outro município caso não exista um profissional ou estabelecimento disponível para atender o beneficiário, em sua cidade, no período escolhido.

Em alguns casos, inclusive, a operadora tem a obrigação de providenciar o transporte do beneficiário;

  • Fazer o reembolso integral do atendimento feito fora do convênio caso nenhuma das soluções acima seja possível e o beneficiário precise buscar atendimento particular.

O prazo para o reembolso é de 30 dias e convém consultar com a operadora qual a documentação necessária para dar entrada no pedido.

Em caso de descumprimento

As operadoras conhecem suas obrigações. Caso não respeitem a NR 259, vão enfrentar penalidades. Se o problema se tornar recorrente, poderão passar por medidas administrativas.

Assim, é possível que o descumprimento das regras faça com que a operadora perca o direito de comercializar parte ou todos os seus serviços de saúde ou tenha seus diretores afastados, por exemplo.

O que fazer em caso de negativa de atendimento?

Antes de qualquer coisa, o beneficiário precisa entender se a NR 259 está mesmo sendo descumprida. Para tanto, além da atenção aos prazos de atendimento dos planos de saúde, precisa ter solicitado o auxílio da operadora.

Só então, em caso de negativa, o beneficiário tem duas alternativas:

  1. Fazer uma reclamação para a ANS pelo Disque ANS (0800 7019656) ou pelo site;
  2. Procurar um advogado para conduzir o caso.

A segunda opção acaba sendo mais recomendada por especialistas da área porque entende-se que a ANS é bastante criteriosa e pode ser difícil para o beneficiário conseguir um resultado favorável.

Com isso, muitas pessoas acabam buscando o Poder Judiciário para defender seus direitos.

Situações de urgência e emergência: o que vale?

Como vimos ao observar os prazos estabelecidos pela a ANS, a RN 259 determina que atendimentos de urgência ou emergência devem ocorrer de forma imediata.

O beneficiário, deve acionar a operadora e esta deve dar garantia de atendimento no município em que o beneficiário reside ou se responsabilizar pelo transporte até o local de atendimento mais próximo.

Vale lembrar: exames e cirurgias de urgência ou emergência também precisam ser realizados de forma imediata, sem a carência ou espera pelo prazo máximo de atendimento.

Pandemia e flexibilização de prazos: como fica?

Atualmente, a regra vigente segue os prazos de atendimento de plano de saúde que listamos anteriormente. Porém, convém acompanhar as determinações da ANS.

Em momentos mais críticos da pandemia da Covid-19, a ANS flexibilizou prazos, dando às operadoras mais tempo para atender demandas de procedimentos eletivos, ou seja, não-urgentes.

Colocando em outras palavras, esses procedimentos foram momentaneamente suspensos, fazendo com que as operadoras ficassem desobrigadas de seguir os prazos antes aplicados.

O objetivo era evitar a ocupação de leitos que deveriam ser preferencialmente destinados à pacientes com Covid e, claro, minimizar riscos de contaminação pelo vírus.

Com o restabelecimento dos prazos, as regras que mencionamos voltaram a valer e os direitos dos beneficiários de conseguir atendimento nos prazos determinados também.

Em todo caso, é sempre bom conferir se mudanças foram apresentadas após a publicação deste texto, tá bem? Assim, você garante ter as informações mais atualizadas sempre.

Conclusão

Ao pensar nos prazos de atendimento nos planos de saúde, o beneficiário sempre deve ter em mente o período de carência do serviço contratado e as regras para cada tipo de atendimento.

Também deve considerar que não achar horário com um profissional em específico não garante deslocamento pago pelo plano ou reembolso, por exemplo.

É preciso que as soluções possíveis sejam esgotadas em cada caso para que, então, a operadora seja obrigada a tomar uma providência. E, caso isso não ocorra da forma devida, o beneficiário pode buscar a ANS ou o Poder Jurídico em busca de seus direitos.

Buscar planos de saúde com cobertura ampla pode evitar a necessidade de fazer valer a RN 259. Caso sua empresa precise de ajuda para contratar o benefício de saúde ideal, lembre-se de que pode contar com a Pipo!

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Estudo de caso: Pipo Saúde + Vereda


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