Plano de saúde e direito do consumidor: principais regras

9/8/2021

Por

Andresa Araújo

Plano de saúde e direito do consumidor: principais regras

Ter um plano de saúde traz bastante conforto e segurança, mas, infelizmente, nem todos os consumidores têm uma boa experiência com o benefício. 

Por exemplo, devido à pandemia do coronavírus e ao adiamento de consultas e exames, as operadoras tiveram menos custos, o que resultou na redução do custo das mensalidades.

Ou seja, as regulamentações trabalham a favor dos consumidores, mas é necessário conhecer as regras envolvidas para garantir que seu direito.

Então, fique conosco para conhecer os seus direitos e aproveitar melhor o seu plano.

Neste conteúdo, você encontra:

O que diz a legislação?

Historicamente, a Lei dos Planos de Saúde nasceu por conta do crescimento do mercado da saúde suplementar, desde a década de 60. 

Depois do Plano Real, com a inflação contida e o poder aquisitivo normalizado, as contratações aumentaram mas, pela falta de regulamentação, as reclamações também cresceram. 

Dessa forma, foi criada a Lei nº 9.656/98 para proteger e garantir os direitos dos consumidores. 

A relação contratual entre as operadoras e os conveniados também passou a ter o suporte da legislação por meio do Código de Defesa do Consumidor, que veio um pouco antes, em 1990.

Depois disso, vieram algumas medidas provisórias e, inclusive, a criação da Agência Nacional de Saúde (ANS). 

Veja os principais pontos da Lei dos Planos de Saúde:

Contrato

Antes da lei, não havia sequer uma compreensão adequada do que era disposto nos contratos. 

Assim, no artigo 6º, consta a obrigatoriedade do plano de esclarecer as características, os tributos, os preços e outros elementos próprios dos bens ou serviços comercializados.  

O artigo 16, adicionalmente, declara que os contratos devem ter uma redação clara e completa para reduzir ao máximo os possíveis conflitos decorrentes da má interpretação.

Cobertura

O art. 11 proíbe a negativa de atendimentos relacionados a lesões preexistentes com 2 anos de contrato. Se a operadora rebater afirmando que a lesão não é preexistente, ela terá que apresentar provas do seu argumento. 

O artigo 35 também reforça a cobertura obrigatória nos casos de urgência, emergência e planejamento familiar.

Carência

Estabelece a carência máxima de 24h para casos de urgência e emergência e de 180 dias para as demais ocasiões. Mas, nos casos de partos a termo, a carência é de 300 dias.

Reembolso

Quando a operadora não tem um serviço próprio, contratado, credenciado ou referenciado para oferecer aos seus beneficiários, eles poderão procurar um serviço de saúde por fora, particular. 

Depois, poderão solicitar um reembolso dessa despesa, com preços equivalentes aos praticados pela operadora e no prazo de 30 dias para o recebimento. 

Outras obrigações

A lei também proíbe a rejeição de contratos com pessoas idosas ou com deficiência. 

Ela também regulamenta a internação hospitalar, proibindo a prática de limitar o número de dias, já que o paciente deve permanecer internado até sua recuperação plena.

No que se atentar para evitar problemas?

Contratar um plano de saúde traz muitas vantagens, mas também responsabilidades. 

Alguns deles, por exemplo, não permitem a rescisão a qualquer momento, mas somente com um período mínimo. Caso contrário, deve ser paga uma multa que pode pesar um pouco no bolso. 

Sendo assim, acompanhe outros pontos que merecem a sua atenção antes de contratar o plano:

Características do plano

Antes de assinar a papelada pense se você conhece mesmo todas as características da modalidade de plano escolhida. Esteja ciente de detalhes, como:

Registro na ANS

A lei determina que, a partir de 1999, todos os planos de saúde devem estar registrados na ANS. Basta acessar o portal da Agência e preencher um formulário com dados como CNPJ, nome fantasia etc.

Reputação

Imagine que você vai contratar determinado plano de uma operadora que nunca usou. Consultar os portais de opiniões de consumidores é a melhor forma de ter uma prévia da sua experiência com ela. 

O Reclame Aqui e o Consumidor.gov.br são dois ótimos sites para coletar feedbacks dos beneficiários quanto a agendamentos, cobranças, qualidade do suporte, entre outros.

Reajustes

É aconselhável conhecer o que leva aos reajustes do seu futuro plano de saúde. Quais os critérios adotados, sinistralidade e outros.

5 dúvidas a respeito dos direitos do consumidor em relação ao plano de saúde

Você, agora, conhece os principais pontos da legislação e o que fazer antes de escolher um plano. 

A seguir, saiba como reagir caso surjam intercorrências ao longo da sua experiência com o serviço.

O que fazer em caso de negativa do plano?

Primeiro, você precisa buscar a justificativa da operadora. Se ela não justificar, a ANS poderá multá-la em R$ 30 mil.

Depois, consulte o rol de procedimentos e confira se a operadora está agindo de acordo com ele. 

As cirurgias bariátricas, por exemplo, são comumente negadas, o que pode ser uma prática abusiva. 

Já o caso dos procedimentos cirúrgicos que envolvem próteses e válvulas realmente são excluídos da apólice, porém, a Justiça entende que o plano deve cobri-las também. Basta recorrer.

Depois de constatar a prática abusiva, faça uma notificação na ANS, no Procon e, se possível, conte com um advogado.

Quando a operadora de saúde pode cancelar o plano?

Nos casos de fraude e inadimplemento, a operadora tem o direito de rescindir o contrato com o beneficiário. Por isso, é importante ser honesto ao responder sobre o seu estado de saúde, evitar solicitar atendimentos ou produtos desnecessários etc. 

Outro ponto de bastante atenção: se você ficar inadimplente por mais de 60 dias, consecutivos ou não, no último ano da vigência do contrato, a operadora pode cancelar a prestação do serviço.

Mas ela deverá notificar até o 50º dia e o  beneficiário não poderá estar internado em uma instituição de saúde. 

É possível contestar um reembolso negado?

Há 4 situações em que a operadora é obrigada a reembolsar aos beneficiários:

  • situações de urgência ou emergência;
  • complicações na gravidez;
  • urgência mesmo quando não há risco de morte;
  • atendimentos fora da rede credenciada.

Se ela negar o reembolso, você pode entrar em contato com a Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste) e o Procon, além de registrar uma reclamação na ANS.

Porém, existe um prazo de até 3 anos para resolver o caso na Justiça. Em situações mais graves, o cliente também pode alegar danos morais. 

O reajuste do plano de saúde é abusivo. E agora?

Toda vez que o plano aumentar a mensalidade, você tem o direito de pedir explicações sobre o cálculo. 

Teoricamente, a explicação já deve constar no contrato, no caso de planos empresariais, mas você pode solicitar uma justificativa.

Se ainda não ficar claro, a saída é registrar uma reclamação na ANS e/ou procurar um advogado especialista em Direito à Saúde.

Quando abrir uma reclamação formal?

De acordo com os levantamentos da agência, as principais situações em que cabe a reclamação formal são:

  • negativa de atendimento: a operadora é obrigada a atender todas as condições de saúde presentes no rol de procedimentos da ANS, além de casos de urgência e emergência;
  • reajuste de mensalidade: os acréscimos devem estar no contrato e/ou seguir uma lógica, segundo os reajustes dos anos anteriores;
  • descredenciamento de hospitais, clínicas, médicos etc.: a operadora deve substituir a entidade ou o profissional o mais rápido possível e informar ao consumidor 30 dias antes da consulta ou procedimento; 
  • negativa alegando prazos de carência: a ANS determina prazos máximos de carência que deve ser respeitado por todos os planos;
  • demora no agendamento de consultas: a agência também determina prazos máximos para cada tipo de atendimento feito pelos planos.

Vale a pena reforçar que sempre que houver algum problema como esse, você deve tentar resolver com a operadora, anotar o número do protocolo ou da ordem de serviço e, depois, seguir para reclamação no sistema da ANS.

Em um país populoso e cheio de problemas estruturais como o nosso, quem contrata um plano de saúde precisa ficar sempre atento ao direito do consumidor. Além de utilizar o serviço, o ideal é melhorá-lo recorrendo à Justiça sempre que necessário.

Se você é um RH e está procurando o primeiro plano de saúde da sua empresa ou startup, não deixe de baixar o nosso guia:

Como escolher o primeiro plano de saúde da sua startup


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