Qual o papel do estipulante no plano de saúde empresarial?

Lidar com contratos e burocracias em relação aos benefícios de saúde não é nada fácil. Por isso, entender o que cada termo significa é fundamental. Hoje vamos falar do estipulante no plano de saúde.

Enquanto que nos planos de saúde individuais a operadora sabe exatamente quem está realizando a proposta, nos seguros coletivos, a seguradora só conhece seus segurados após a adesão. Por conta disso, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou em março de 2023 a tese de que no contrato de seguros coletivos, o estipulante deve prestar informações sobre as condições contratuais para os futuros segurados.

Isso demonstra a importância do estipulante em relação à contratação dos seguros saúde. Sendo assim, entender o papel desse intermediário e quais são suas principais funções é fundamental para o RH saber de quem são as responsabilidades na hora de administrar os benefícios de saúde.

Neste conteúdo você vai saber:

• O que é estipulante no plano de saúde?
• Qual a diferença entre estipulante e proponente no plano de saúde?
• Qual a diferença entre estipulante e subestipulante?
• O papel do estipulante nos contratos de plano de saúde

O que é estipulante no plano de saúde?

O estipulante é a pessoa que contrata o seguro saúde quando este é individual. No entanto, nas empresas, um seguro coletivo utiliza apenas um contrato para várias pessoas, fazendo com que haja a necessidade de uma representação legal de uma terceira parte para elas.

Sendo assim, o estipulante no seguro saúde coletivo é a pessoa física ou jurídica a qual consta seu nome no contrato e que intermedia e negocia todas as cláusulas, representando o grupo de segurados na contratação da apólice. Ele é o responsável pelas obrigações dos segurados em relação à operadora.

Segundo a SUSEP - Superintendência de Seguros Privados, o estipulante pode ser uma pessoa física ou jurídica, desde que não seja uma corretora de seguros (incluindo seus sócios e representantes), um corretor de seguros ou uma sociedade seguradora.

O mais comum é a contratação de uma pessoa jurídica que seja associada aos segurados, a empresa contratante ou o sindicato. Porém, existem outros estipulantes como entidades representativas, associações e conselhos profissionais.

Qual a diferença entre estipulante e proponente no plano de saúde?

Enquanto o estipulante é o responsável jurídico pela contratação, elaboração, administração e escolha dos seguros, o proponente é aquele que solicita um orçamento e proposta do seguro.

Na verdade, os dois até podem ser a mesma pessoa ou empresa, atuando em fases diferentes. Primeiro na solicitação da proposta e depois, após a proposta aceita, na formalização do contrato e demais atuações que já citamos.

Qual a diferença entre estipulante e subestipulante?

Para quem não sabe o que é subestipulante, ele é uma pessoa jurídica representante de outro grupo de segurados e que, por aceite da seguradora, fará parte da mesma apólice do estipulante.

Aliás, é o estipulante quem designa o subestipulante e eles devem fazer parte do mesmo grupo econômico, ou seja, mesmo tendo personalidades jurídicas diferentes, atuam de forma organizada por interesses comuns.

cotação, bem como escolha das coberturas que farão parte da apólice.

Depois disso, ele passa a ser somente estipulante e negocia as cláusulas para poder encontrar o melhor produto, com a melhor oferta possível para os segurados. Assim como, é ele quem estipula o capital segurado, o número de vidas, as condições de pagamento, entre outros detalhes.

As próximas etapas podem ser realizadas tanto pelo estipulante quanto pela corretora de saúde contratada pelo RH para ajudá-lo na escolha dos melhores benefícios de saúde.

Contratação da operadora

Após toda a negociação, o estipulante (ou a corretora de saúde)  faz a adesão dos beneficiários, incluindo cada um deles no contrato. Depois, encaminha-se a apólice já assinada com todas as orientações para todos os segurados.

Com a apólice contratada, o estipulante ou a corretora passa a administrá-la.

Atualização de contratos

Cada movimentação que houver entre os segurados como inclusão ou exclusão de beneficiários, demissão de algum colaborador, precisam ser repassadas para a operadora pelo estipulante ou pela corretora.

Mudanças no cadastro, alteração de endereço, acréscimo de problemas de saúde são alguns dos exemplos de atualização de contrato.

Comunicação e suporte aos segurados

Todas as informações sobre o plano, cobertura, carências, cancelamentos, coparticipação, riscos e outros detalhes precisam ser comunicados aos segurados pelo estipulante ou pela corretora. Avisar de reajustes, mudança de regras ou o que for do interesse dos beneficiários, é de sua responsabilidade.

Comunicação com a operadora

Os problemas que ocorrem entre colaboradores e a operadora passam sempre pelo estipulante ou pela corretora. Afinal, eles são o canal de comunicação intermediador entre contratado e contratante.

Sendo assim, eles são necessários quando houver algum problema de reembolso, autorização, entre outros.

Defesa dos interesses dos segurados

É um dos papéis fundamentais do estipulante do plano de saúde. Sendo assim, ele assume perante a operadora a responsabilidade do cumprimento das obrigações contratuais.

Se a empresa possuir uma corretora de saúde, ela também cumpre esse papel.

Pagamento à seguradora

Diz-se que o estipulante é quem mantém o seguro vigente. Isso porque ele é o responsável por pagar o prêmio à seguradora, ou seja, o valor da mensalidade do plano de saúde.

É claro que isso não significa que é ele quem desembolsa os valores, mas sim, os repassa à seguradora. Isso acontece mesmo que o seguro tenha participação financeira dos segurados.

Inclusive, no caso de estipulantes que são sindicatos ou associações, os segurados pagam para o estipulante, que repassa à operadora. Já no caso de empresas, o estipulante paga à operadora e desconta-se o valor do prêmio da folha de pagamento dos beneficiários.

Agora que você entendeu o que é o estipulante no seguro, fique por dentro de mais informações sobre planos de saúde. Assine agora a newsletter da Pipo.