Upgrade de plano de saúde empresarial: principais dúvidas

5/2/2021

Por

Raira Freitas

Upgrade de plano de saúde empresarial: principais dúvidas

Contratar um plano de saúde empresarial pode ser difícil pela quantidade de informações que devem ser analisadas e levadas em conta. Mas, será que, depois de contratado, é possível fazer um upgrade no plano de saúde da sua empresa?

Alguns pontos devem ser levantados para entender a necessidade, ou não, de aumentar o seu plano de saúde: a população da sua empresa, o contexto em que ela está inserida e o contrato firmado.

Por isso, se você está cogitando um plano de saúde mais completo para a sua empresa e tem dúvidas de como funciona esse processo e quais suas regras, siga a leitura!

É possível fazer upgrade de plano de saúde empresarial?

A resposta para essa pergunta é: depende! Existem algumas variáveis que devem ser levadas em consideração para você saber se os beneficiários terão direito ao upgrade de plano dentro do contrato atual. 

Se essa definição foi feita no ato da contratação do benefício e está esclarecida no acordo entre a empresa e a operadora de saúde, então o upgrade é possível.

Como saber se a minha empresa pode fazer upgrade no plano de saúde?

Primeiro é importante explicar que o upgrade que tratamos nesse artigo. Trata-se da migração de um beneficiário de um plano inferior para um plano de categoria superior dentro do mesmo contrato empresarial. Quando envolve a troca de planos em diferentes contratos esse processo é chamado de portabilidade e deve seguir outro fluxo.

Agora que já sabemos o que significa o upgrade do plano de saúde empresarial, é importante explicitar os pontos principais que devem ser levados em consideração antes de ofertar aos beneficiários a possibilidade do upgrade dentro do plano de saúde. 

Devemos começar avaliando o contrato que temos firmado com o Parceiro de Saúde:

  1. O contrato atual com a Operadora deve conter as opções de plano disponíveis para realização do upgrade;
  1. O contrato com a operadora de saúde deve deixar claro qual é a regra para Upgrade. Nesse caso existem três possibilidades:
  • Contrato não permitir upgrade;
  • Upgrade é permitido em caso de mudança de cargo do beneficiário. Ex.: promoção de Analista para Coordenador e os Coordenadores têm acesso à um plano superior
  • Upgrade liberado para escolha do beneficiário. Nesse caso o upgrade de todos os beneficiários poderá ser solicitado dentro de 30 dias antes do aniversário do contrato da empresa com a Operadora de Saúde

Caso o contrato atual com a operadora de saúde não tenha um plano superior contratado e a empresa queira dar uma outra possibilidade aos beneficiários é possível solicitar à operadora de saúde uma avaliação para contratação de outro produto na apólice atual.

Se este for o caso, a operadora de saúde irá fazer uma avaliação da quantidade de vidas previstas na migração para o novo contrato, a utilização e perfil dessas vidas e irá gerar uma nova cotação do plano a ser adquirido para o contrato vigente. 

O processo de upgrade no plano de saúde empresarial muda de acordo com a operadora e a regra do produto contratado. Por isso, é muito importante que, caso você tenha interesse em ofertar aos beneficiários a possibilidade de upgrade, isso seja definido no ato da contratação do benefício de saúde ou no aniversário da apólice.

Principais perguntas sobre upgrade de planos de saúde

Na Pipo, nós cuidamos dos planos de saúde de mais de 70 empresas e, algumas das maiores dúvidas que recebemos são a respeito do upgrade de plano de saúde. Por isso, nós trouxemos as principais para este artigo.

Como ficam as carências em um cenário de upgrade?

Por lei, as operadoras podem apenas aplicar novas carências à nova rede de prestadores disponibilizada (hospitais, laboratórios e clínicas).

Ou seja, se o beneficiário já tiver cumprido as carências no plano anterior ao upgrade, ele poderá continuar utilizando a rede disponível e terá de aguardar o cumprimento das novas carências apenas para a rede complementar do seu plano de upgrade.

Na prática, se um beneficiário de em um plano que não cobre um determinado hospital migra para um plano superior que tem a cobertura deste hospital, ele precisa aguardar o prazo de carência estipulado para poder utilizar essa nova rede, mas posso continuar utilizando a rede previamente disponível.

Essa aplicação de carência na nova rede é usual no mercado, exceto quando há mudança de cargo dentro da empresa. No entanto, essa regra também pode mudar a depender do contrato firmado entre a empresa e o parceiro de saúde, por isso, a sugestão é sempre verificar essa possibilidade.

É possível solicitar downgrade?

A maioria dos contratos empresariais não permite o downgrade do beneficiário. Como é uma regra contratual, a recomendação é sempre confirmar essa informação com sua operadora de saúde.

Como solicitar um upgrade no plano de saúde?

Cada operadora de saúde tem o seu processo, porém as regras abaixo devem ser levadas em consideração em todos os casos:

  1. Upgrade em caso de mudança de cargo: deve ser solicitada a movimentação do beneficiário em até 30 dias da promoção ou mudança de cargo enviando documento que comprove a alteração de cargos dentro da empresa;
  1. Upgrade por solicitação do beneficiário: deve ser solicitada dentro dos 30 dias anteriores ao aniversário do contrato da empresa com a operadora e as documentações de vínculo deverão ser enviadas novamente para comprovar permanência de vínculo com a empresa.

A Pipo Saúde é mais que uma corretora de saúde. Nos especializamos para conectar sua empresa aos melhores benefícios de saúde do mercado, seguindo suas necessidades e orçamento. Além de ter uma plataforma que facilita as movimentações de exclusão e inclusão de planos de saúde.

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