Upgrade de plano de saúde empresarial: principais dúvidas

Por

Raira Freitas

Publicado em

5/2/21

Atualizado em

A quantidade de informações que devem ser analisadas, na hora de contratar um plano de saúde para uma empresa, pode tornar o processo desafiador. 

Mas será que, depois da contratação, é possível fazer um upgrade de plano de saúde empresarial?

As características dos colaboradores, o contexto em que a organização está inserida e o contrato firmado são exemplos de fatores que interferem nessa mudança para um plano de categoria superior.

Por isso, se você está cogitando contratar um plano de saúde mais completo para a sua empresa e tem dúvidas de como funciona esse processo, siga a leitura!

O que é upgrade de plano de saúde?

O upgrade de plano de saúde empresarial é a transição de um plano inferior para um de categoria superior, dentro do mesmo contrato. 

Um plano pode ser considerado inferior ou superior a outro a depender das suas diferenças entre:

  • Valor do reembolso
  • Rede credenciada
  • Custo por vida

Por outro lado, se a troca envolve planos de características parecidas, mas de seguradoras diferentes, esse processo é chamado de portabilidade e normalmente segue outro fluxo.

Assim, neste artigo, vamos tratar apenas da mudança de produtos, o que ocorre em um mesmo contrato, combinado?

É possível fazer upgrade de plano de saúde empresarial?

A resposta para essa pergunta é simples: depende. 

A possibilidade de upgrade deve estar registrada na apólice ou no documento de contrato com a operadora, durante a contratação do benefício.

A transição de um plano para o outro é regulamentada pelas Resoluções Normativas (RN) 254 e 437 — de 2011 e 2018, respectivamente — da Agência Nacional de Saúde. 

Você vai conhecer as principais variáveis que influenciam nessa possibilidade de upgrade mais a frente. 

Como saber se a minha empresa pode fazer upgrade no plano de saúde?

Inicialmente, avalie o contrato firmado com o parceiro de saúde. Nesse caso existem três possibilidades:

O contrato não permite o upgrade

Em tese, o contrato pode não permitir a troca para um plano superior. Esse é o caso mais difícil de ocorrer, mas caso ocorra existe a possibilidade de recorrer

Segundo o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, um fornecedor não pode se recusar a prestar um serviço quando o cliente se dispõe a pagar por ele.

Mudança de cargo do beneficiário

É o caso da promoção de um colaborador da posição de Analista para Coordenador, por exemplo, que é uma categoria profissional com acesso a um plano superior. 

Para esse critério, também pode se considerar a CBO (Classificação Brasileira de Ocupações), que se encontra registrada na carteira de trabalho do funcionário. Para a realização dessa mudança é requerido apenas o holerite do colaborador, com o cargo atualizado.

Escolha do beneficiário

A decisão do upgrade pode partir do próprio colaborador.

Assim, a mudança pode ser solicitada em até 30 dias antes do aniversário do contrato da empresa com a operadora de saúde — geralmente de 12 ou 24 meses.

Mas há situações em que a data de aniversário não é levada em consideração, que são:

  • Mudança na política de benefícios da empresa
  • Erro do corretor durante a inclusão dos beneficiários
  • Período de Ajuste da Base, que já é negociado em contrato

Vale destacar que, nos planos empresariais, sempre que o titular faz um upgrade, todos os seus dependentes também recebem essa alteração. 

Então, no período de ajuste da base, o beneficiário passa a ter esse plano superior independentemente da data de aniversário do contrato no qual ele faz parte.

E se a operadora não oferecer um plano de saúde superior?

Pode acontecer de o contrato com a operadora permitir o upgrade, mas ela não dispor de um plano superior.

Se esse for o seu caso, é possível que o RH solicite à operadora de saúde uma avaliação para a contratação de outro produto na mesma apólice.

Normalmente ela realiza uma avaliação da quantidade de vidas previstas na migração para o novo produto, a utilização e o perfil dessas vidas. 

Depois, será gerada uma nova cotação do plano a ser adquirido para o contrato vigente. 

Lembre que o processo de upgrade no plano de saúde empresarial muda de acordo com a operadora e as regras do produto contratado. 

Por isso, é muito importante que, caso você tenha interesse em ofertar aos beneficiários a possibilidade de upgrade, isso deve estar definido no ato da contratação do benefício de saúde ou no aniversário da apólice.

Quais as principais regras do upgrade de plano? 

Entre os pontos mais importantes das RN’s estão:

  • Quando o titular do plano de saúde empresarial solicitar a proposta de upgrade, a operadora deverá fornecer a proposta de imediato.
  • A operadora tem até três dias úteis para sanar dúvidas do titular do plano, durante o upgrade, sempre que surgirem.
  • Uma vez concluída a migração, o procedimento não pode ser revertido. Mas, dependendo do contrato, é possível esperar 12 meses para pedir um downgrade, revertendo o processo.

Possíveis cenários que apontam para o upgrade

A opção de fazer o upgrade, no geral, é subjetiva e depende do contexto da empresa e dos colaboradores.

O primeiro ponto é colher dados quanto ao uso do plano de saúde atual. Como está a sinistralidade? Os problemas de saúde dos trabalhadores estão sendo resolvidos? As expectativas deles estão sendo supridas?

Afinal, esse benefício corporativo é, em primeiro lugar, para eles. Como consequência, você nota seu departamento mais produtivo, motivado e com mais resultados.

Por exemplo, será que o colaborador, antes analista e que, com o tempo, virou supervisor, tem as mesmas necessidades de saúde? O que mudou na sua vida e carreira?  

Caso a decisão de upgrade seja confirmada, o próximo passo é comunicar a operadora, como já vimos.

Como funciona a reprecificação no upgrade de plano de saúde empresarial?

Os novos preços dos planos variam para cada caso.

A propósito, no caso da sua operadora não oferecer um plano superior para o upgrade, é aconselhável conferir a tabela vigente. Normalmente, nela constam valores aproximados para o novo produto.

Além disso, no Guia ANS de Planos de Saúde, você pode consultar todas as possibilidades de migração.  

Downgrade de plano de saúde

Caso você queira contratar um plano inferior, ou seja, menos completo, você deve solicitar um downgrade à operadora.

Mas vale pontuar que, se a decisão partir apenas do lado da empresa, o downgrade pode ser considerado prejudicial ao beneficiário, do ponto de vista jurídico

Então, se é uma decisão unilateral, a troca de plano pode ser feita — desde que as coberturas sejam equivalentes.

Outro ponto: seja downgrade ou upgrade, essa decisão não pode ser unilateral da operadora. Segundo a ANS, somente a empresa pode fazer a proposta — a partir do departamento de RH.

Na prática, muitos contratos empresariais não permitem o downgrade do beneficiário. Os que aceitam, solicitam uma vigência mínima de 12 meses do plano. E depois de realizado, um segundo downgrade só pode ser solicitado depois de certo tempo.

Enfim, como é uma regra contratual, a recomendação é sempre confirmar essa informação com sua operadora de saúde.

Principais perguntas sobre upgrade de planos de saúde

Cuidamos dos planos de saúde de mais de 70 empresas e, algumas das maiores dúvidas que recebemos, são a respeito do upgrade de plano de saúde empresarial. 

Por isso, trouxemos as principais a seguir. Confira:

Como ficam as carências em um cenário de upgrade?

Por lei, as operadoras podem apenas aplicar novas carências à nova rede de prestadores disponibilizada, como hospitais, laboratórios e clínicas.

Ou seja, se o beneficiário já tiver cumprido as carências do contrato atual, ele poderá continuar utilizando a rede do plano original. 

Já, para o novo plano, caso existam novas carências, elas terão de ser cumpridas. 

Como solicitar um upgrade no plano de saúde?

Cada operadora de saúde tem o seu processo, porém as regras abaixo devem ser levadas em consideração em todos os casos:

  1. Upgrade em caso de mudança de cargo do colaborador: deve ser solicitada a movimentação do beneficiário em até 30 dias da promoção ou mudança de cargo enviando documento que comprove a alteração de cargos dentro da empresa.
  1. Upgrade por solicitação do próprio beneficiário: deve ser solicitada dentro dos 30 dias anteriores ao aniversário do contrato da empresa com a operadora e as documentações de vínculo deverão ser enviadas novamente para comprovar permanência de vínculo com a empresa.

Exemplo prático de upgrade de plano de saúde empresarial

Imagine uma pequena empresa de 11 funcionários em que os colaboradores têm um plano de saúde mais simples, dado o porte da empresa. Suponha que esse plano custa R$ 299 para a faixa etária de 20 a 30 anos da operadora fictícia Saúde Brasil.

Mas Laís, uma das colaboradoras, deseja investir mais na sua saúde. Então ela entra em contato com o RH para que o gestor elabore uma carta de solicitação de alteração com assinatura do titular e inicie os trâmites — informando a operadora, solicitando a proposta, entre outros passos que explicamos.

Neste caso, se a data de assinatura do contrato foi no dia 2 de fevereiro de 2021, o ideal é enviar a proposta até o dia  2 de janeiro de 2022, ou seja, um mês antes do aniversário de 12 meses.

Então a Saúde Brasil oferece outras opções de planos, a partir da faixa de R$ 399, para que o produto de Laís seja alterado. Nesses casos, o colaborador compromete-se a pagar a diferença do valor que a empresa despende no produto pago ao restante dos colaboradores.

A boa utilização dos benefícios de saúde implica conhecer todas as possibilidades que você tem ao seu dispor, como o upgrade de plano de saúde empresarial. Saber quando fazer essa troca de planos pode não só otimizar os custos, como também dar mais conforto e valor aos colaboradores. A sua corretora de saúde atual satisfaz suas necessidades? Faça a portabilidade com a Pipo Saúde e conte com a nossa ajuda!

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